经方治疗慢性肝病，几代人的经验总结
张某，男，38岁
一诊：2020年12月08日，网诊
主诉：幼年曾患黄疸型肝炎，多年前复发两次，均经住院治疗。半年前再发现转氨酶升高，20200601化验：谷丙转氨酶260.8U/L（<41）谷草转氨酶150.4U/L(<37)总胆红素、间接胆红素均高于正常。
刻下：时头晕、胸胁串通，偶头痛、腰痛，自觉气短乏力，恶风怕冷，手足冰冷，心慌心悸，眼痒分泌物多，耳鸣，口苦口臭，喜饮热水，咽痛，夜寐多梦易醒，大便1-2日一行，便溏。尿频，夜尿1-2行。既往有颈椎病、鼻窦炎、前列腺炎、肝血管瘤病史。舌根部苔厚腻浮黄。
辨六经：厥阴病兼血虚水盛。
辨方证：柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证。
处方：
柴胡12桂枝10干姜10炙甘草6
黄芩10天花粉12生龙骨15生牡蛎15
当归10川芎6白芍10泽泻15苍术10
茯苓15
7剂水煎服。
二诊2020年12月22日网诊，服药之初胸胁串通减轻，近日再加重，口干，入夜口苦，大便2日一行，微结，仍下肢乏力，手足冷减。舌苔白根微腻。
辨六经、方证同前。
上方易苍术为生白术30克，增泽泻18克，川芎10克，白芍20克。
处方：
柴胡12桂枝10干姜10炙甘草6
黄芩10天花粉12生龙骨15生牡蛎15
当归10川芎10白芍20泽泻18生白术30
茯苓15
7剂水煎服。
三诊2021年01月19日网诊，服药头痛减轻，胸胁胀满减，而串痛、右胁下疼痛未减，手足冷不显，仍身倦乏力，口苦口臭，大便溏日一行。舌苔白根腻。20210115查血谷丙转氨酶543.9U/L（<31）,谷草转氨酶162.8U/L(<31) 。舌苔白根微腻。
辨六经：少阳阳明合病兼血虚水盛。
辨方证：四逆散合橘枳姜、小柴胡丹参茵陈汤方证，
处方：
柴胡12黄芩10姜半夏15党参10
炙甘草6枳实10陈皮30丹参18
茵陈15白芍10
自加生姜三片，大枣四枚，7剂水煎服。
四诊2021年01月26日网诊，服药后胸胁胀满、串通有所减轻，仍体倦，下肢无力，口干口苦减，大便日1行，溏。舌苔白根腻。辨六经、方证同前，上方丹参增量30克
处方：
柴胡12黄芩10姜半夏15党参10
炙甘草6枳实10陈皮30丹参30
茵陈15白芍10
自加生姜三片，大枣四枚，14剂水煎服。
五诊2021年03月02日网诊，诸症好转，体倦减，头痛减，恶风怕冷减，可以脱帽，胸胁串痛明显减轻。口干减，口苦已，停药后再作，偶有胃痛，大便日1，溏，20210206查血谷丙转氨酶64U/L(<50)谷草转氨酶45U/L(<50),胆红素正常，指标下降显著，20210301再次查谷丙转氨酶32.5U/L（<31），谷草转氨酶26.2U/L(<31)，胆红素正常。舌苔白。
辨六经：少阳病兼血虚水盛。
辨方证：四逆散合吴茱萸汤、归芍散去泽泻加郁金方证。
处方：
柴胡12枳实10白芍10炙甘草6
当归10川芎6茯苓12苍术10
郁金10吴茱萸6
自加生姜三片，大枣四枚，7剂水煎服。
2022年04月28日随访，停药后，近一年情况稳定，近日复查，肝功能完全正常。
按:本患者两年前曾因头痛就诊，经治缓解，就诊时并未告知肝炎病史，此次患者因疫情而网诊，说想请冯老解决转氨酶异常问题，才告知幼年既有黄疸性肝炎病史，并曾反复2次，均经住院治疗。半年前发现转氨酶再次升高，他处服药未效。转而求治于冯老。经治后20210206血转氨酶显著下降，因化验医院与之前不同，患者惊而难信，20210301返之前医院再次查肝功能亦接近正常，始而信服。
冯老在日常诊疗中从不排斥西医检查，患者带来的化验报告都会仔细查阅。化验检查是中医四诊的延续，也是检验中医疗效的手段。常说：合格的中医，应是该中则中，该西则西。
本案中主要症状，胸胁痛、口干口苦、四逆、身倦，下肢无力，初辨为半表半里的阴证，治疗两周，三诊时四逆不明显，辨六经为半表半里阳证，而转方小柴胡和四逆散，转氨酶高而对症加入茵陈、丹参，药后获得显著疗效，症状减轻、转氨酶迅速下降。回顾患者的身倦、下肢无力、胸协胀满、串痛，不仅有血弱气尽之虚，亦有久病而至瘀血、气机郁滞，转方小柴胡合四逆散后，此症得到明显缓解。临床慢性肝病常寒热错杂、虚实并见，服药后病情变化，务必观察细致，有适证用适方，只要方证相应同样可以效如桴鼓。
总结学习
现在中医门诊的肝病患者以慢性者局多，病程长、病情多变而迁延难愈。多为正气不足、气郁而瘀，从脏腑辨证角度疏肝、祛瘀、和胃三者，为治疗慢性肝病的原则大法。而从六经辨证：病位多在半表半里，从阳则为少阳病，从阴则为厥阴病，且多兼有瘀血、水之毒。
进一步学习胡希恕先生治疗慢性肝病的辨证用方经验
1、大柴胡合桂枝茯苓丸方证
辨证要点：胸胁苦满，心下急，微烦欲呕，肝区痛甚，持续不休，舌苔黄，大便干燥。
2、大柴胡合桃核承气汤方证
辨证要点：见上方症，而腹满实痛、大便不通。
3、四逆散合桂枝茯苓丸方证
辨证要点：不呕，其他诸症轻于大柴胡合桂枝茯苓丸方证。
4、四逆散合当归芍药散方证
辨证要点：胸胁及心下满，肝区隐痛，不呕不渴，时有眩悸，腹胀或痛，小便不利而大便溏频，或身有微肿。
5、小柴胡当归芍药散茯苓饮方证
辨证要点：胸胁苦满，心下逆满，痞硬，恶心，噫气吞酸，胃脘痛，不能食，大便时溏。
6、小柴胡丹参茵陈甘草汤方证
辨证要点：食纳不佳，或无明显不适，但肝功能不正常，小儿肝炎常见本方证。
7、柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证
辨证要点：胸满胁痛，渴而不呕，身倦乏力，下肢酸软，或肩背痛、或腰痛、或头晕，大便偏干，小便不利，夜寐不安。
胡希恕-冯世纶经方医学理论体系的辨证施治，是以表、里、半定病位，以阴阳寒热虚实分病性，由此辨出六经，进而细辨方证，重视食、水、瘀血之毒。
对于慢性肝病，多会累积血分，常先病血，后病水，终末出现肝硬化腹水。故常兼用大黄蛰虫丸或鳖甲煎丸，辨证要点：大黄蛰虫丸，面目黯黑，肌肤甲错，大便偏干。鳖甲煎丸，脾肿大，大便偏溏。
方证是辨证的尖端，而用药是方证的单元，有是证方能用是药。下面诸药，在慢性肝病治疗中常会使用：
丹参：《神农本草经》味苦、微寒，无毒，主心腹邪气，肠鸣幽幽如走水，寒热积聚，破癥除瘕，止烦满，益气。老师常用剂量：15-30克。
茵陈蒿：《神农本草经》味苦、平，主风寒湿热邪气，热结黄疸。老师常用剂量：15-24克。
以上两药多用于肝炎的活动期，经长期观察，对于降低转氨酶却有良效。
郁金《唐本草》：味辛苦、寒，无毒。主血积，下气，生肌，止血，破恶血，血淋，尿血，金疮。《本草纲目》：治血气心腹痛，产后败血冲心欲死，失心颠狂蛊毒。老师常用剂量：6-10克。
王不留行：《神农本草经》味苦、平。主金疮，止血逐痛，出刺，除风痹内寒。老师常用剂量：10克。
吴茱萸：《神农本草经》味辛、温。主温中下气、止痛、咳逆，寒热，除湿血痹。逐风邪，开腠理。老师常用剂量：6-15克。
桔梗：《神农本草经》味辛、微温。主治胸胁痛如刀刺，腹满，肠鸣幽幽，惊恐悸气。老师常用剂量：6-10克。
以上四药对于肝区痛明显者，老师常会据证选用。
总之，分享老师病案，希望可以和多数不能跟诊的师兄学姐一起深入学习胡-冯体系，虽然重点不是老师的一方一药，但是特殊药物，老师的经验、体会，也常常是几代人的经验总结。象本案中的丹参、茵陈，就是继承胡希恕先生用药经验，针对痰饮的超量半夏、降冲逆时的大剂桂枝，则是冯老行医几十年的经验积累，这些常需在具体医案中才能获得体悟。笔者珍惜每一次跟诊，从2017年以来除因疫情，断不敢或缺，偶有感悟亦岂敢独飨，愿同师兄学姐一起努力，做一代经方传人。
作者：杨中阳
冯世纶经方医学传承十期
河北中石油中心医院
2022年7月8日
作者文章推荐
