浅析小柴胡汤与大柴胡汤

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近期有同学问我能不能给讲讲关于伤寒论里提及的大小柴胡汤，以及他们的区别，本期就给大家解析一下大小柴胡的区别。

小柴胡汤与大柴胡汤都出自伤寒论，在伤寒论与金匮要略中都有论及，请大家先看一段原文伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。在小柴胡汤的治疗中需要首先辨别的就是小柴胡汤八大证分别是咽干口苦、头晕目眩、胸胁苦满、默默不欲饮食、往来寒热、心烦喜呕。根据原文所论述，小柴胡汤证应该源于太阳中风证（也就是桂枝汤证）的传变，主要原因还是因为营卫失和，传变入里，邪正相当缠绵难愈。所以我们看到小柴胡汤的组成有柴胡30g、黄芩9g、半夏9g、炙甘草9g、人参9g、生姜9g、大枣4枚，这里柴胡用量独重，主要意在打开门户，给邪热以出路，在大量解表柴胡里配伍少量黄芩清透热邪，不得不说是一种很巧妙的配合，既清解了半表半里寒热往来的主证，又用黄芩治疗积聚的热邪。用炙甘草、生姜、大枣来调整已经亏虚的气血。姜枣的配伍是桂枝汤里辛甘化阳的组合，也是常用组合之一，仲景方中常用这种组合配伍寒凉药物，补充气血，防止寒凉伤正。寒热往来日必然消耗正气，所以用人参来补虚。半夏用来降逆止呕还可以起到散结消痞的作用。

那么我们再来看大柴胡汤，大柴胡汤的出现最早见之于《伤寒论》第103条：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止、心下急、郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。从这里可以看出，大柴胡汤的治疗症候是小柴胡汤证误用下法所致，但人仍有寒热往来的症状。但添加了呕不止、心下急两个特点，呕不止比较好理解，但什么是心下急呢？心下在伤寒里其实就是胃脘一带，所以半夏泻心汤的心下痞也是这个意思，有的同学问本身已经在少阳的证候误下以后为什么是少阳阳明合病呢？我们这里看到内经的原文，太阳为开少阳为枢，阳明为合，虽有误下失治，但是其中胃气不虚，疾病得以少阳阳明合并，不至于进一步入里。以至于少阳阳明合病，除小柴胡证之外，其中心下急、郁郁微烦体现微有阳明里实症候。因为里实不虚所以用小柴胡汤去掉人参、甘草，因阳明热结，所以加入大黄、枳实，加倍生姜因为呕吐不止，白芍用来缓急止痛。所以就在小柴胡汤的基础上形成了大柴胡汤，这样一张治疗既有寒热往来，又有阳明里实的方剂，其中寒热往来未解为主，阳明里实位次。