小柴胡汤在肾脏病中的应用
编者按
小柴胡汤，源自《伤寒论》，为和解剂，具有和解少阳之功效。主治伤寒少阳病证。邪在半表半里，症见往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，也可用于口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦者；妇人伤寒，热入血室，经水适断，寒热发作有时；疟疾，黄疸等内伤杂病而见以上少阳病证者。本文介绍了小柴胡汤在治疗肾脏病中的应用。
小柴胡汤在肾脏病中的应用
临床常见肾脏病中的急、慢性肾小球肾炎，肾病综合征，慢性肾功能不全，常有水肿、恶心、头昏，甚至少尿、呕吐等表现，可归属于中医水肿呕吐关格等范畴。
肾盂肾炎出现的寒战发烧、尿急尿痛、腰痛的症状，符合中医淋证等范畴。
肾脏疾病不止是排泄系统的障碍，也影响内分泌、循环等多个系统，按中医的辨证分析，上述病症不单纯是下焦病变，往往表现的是肺、脾、肾脏器功能失常，导致水液的敷布障碍，气机升降失调，三焦不利。
从少阳论证，用小柴胡汤和解的方法，枢转气机，通利三焦，较为切合病机。
01、三焦的功能
三焦上连心肺胸膈，下达肾、膀胱及大、小肠，居脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏，一腔之大府也。三焦的生理功能是通行元气，运行水谷，决渎水道。
《素问•灵兰秘典论》云三焦者，决渎之官，水道出焉。说明三焦功能与气机、水液的通调密切相关。
02、少阳胆的功能
胆居中焦，与肝相表里，共主疏泄。
少阳胆经上布胸中，贯膈循胁，络肝属胆，是阳气升降出入的枢纽，有少阳为枢之说；李东垣有言胆者，少阳春升之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之，所以十一脏皆取决于胆也。
上述特点表明少阳胆的功能正常与否对其他脏腑具有重要影响。
03、少阳与三焦的关系
少阳内寓相火，相火通过三焦运行全身，温煦激发其他脏腑的功能。
相火与三焦的关系诚如唐容川所言相火之宣布在三焦，而寄居则在胆府。
火者气也，经义气能化水，水能化气。
若邪犯少阳，三焦枢机不利，则水火运行受阻，出现水湿停蓄，脏腑功能失调，诸症蜂起。
三焦主持诸气的作用及少阳枢转气化的功能说明两者在水液代谢障碍的肾脏疾病中尤为重要。
04、小柴胡汤证治
小柴胡汤为治外感热病，邪在少阳，半表半里之间，和解少阳的第一方。其和解之意最为符合中医讲究平和、协调之意，除具有和解表里外，又能枢转气机，调和阴阳、寒热、虚实等，在内伤疾病中也广为应用。
《伤寒论》阳明病篇有可予小柴胡汤的内容，曰上焦得通，津液得下，胃气因和……可见该方有调畅三焦的作用，能调达上下，宣通内外。
另外，有学者认为小柴胡汤主治的少阳病症也包括了手少阳三焦经证。
回顾临床报道，有很多小柴胡汤加减在各种肾脏病中的应用。
（1）急性肾盂肾炎：辨证多为湿热蕴郁，三焦不利，下焦水道涩滞。出现的寒战发烧，为三焦病变的外在表现，即内经三焦膀胱者，腠理毫毛其应。应用小柴胡汤治疗切中病机。
（2）急、慢性肾小球肾炎：出现的水肿，呕恶，尿少，均反映三焦不利。《诸病源候论•水肿病候》云三焦不深，经脉闭塞，故水气溢于皮肤故令肿也……，以小柴胡汤调畅三焦可以收效。而且小柴胡汤对外感后慢性肾炎蛋白尿加重的疗效优于健脾补肾法。
（3）肾病综合征：很多临床研究证实小柴胡汤治疗肾病综合征有效，可降低尿蛋白量，并通过实验得出小柴胡汤有糖皮质激素样作用，并通过对糖皮质激素受体的调节发挥作用。
（4）慢性肾衰：慢性肾衰阶段更能反映三焦不利，浊毒内蕴的病机。慢性肾衰关乎少阳的论述得到公认，小柴胡汤加减治疗成为专家的经验方。
05、应用小柴胡汤治疗肾脏疾病的经验
应用小柴胡汤治疗慢性肾炎等肾脏病，收到很好的疗效。
肾脏病多为慢性疾病，迁延难愈，久则多表现正虚邪实，攻之恐伤正气，补之难免留邪，而和解的方法最为得当。
小柴胡汤和解少阳，枢转气机，调畅三焦，能调达表里内外，宣通上下。小柴胡汤实具有调和阴阳、表里、虚实、寒热的重要作用。越来越多的研究证实该方有调节免疫的作用，特别适用于各种肾脏病的治疗，而且加减组方也很灵活。
基本方：柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，党参20g，益母草25g，茅根30g，红花10，甘草6g
编者注：
《伤寒论》原方为：柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升（洗），甘草（炙）三两，生姜三两（切），大枣十二枚（擘）
加减：尿路感染寒战发烧则柴胡、黄芩量可增至12～15g，加茜草、冬葵子、石韦、车前草等；肾小球肾炎兼有外感时可加双花、竹叶、蝉蜕等。气虚明显者加黄芪、白术。肝肾不足者酌加枸杞子、女贞子、旱莲草等。阳虚水肿重、血压高者可加肉桂、杜仲、茯苓、车前子。蛋白尿多者加黄芪、芡实。血尿重者加茜草、小蓟。狼疮性肾炎则常加土茯苓、白花蛇舌草、紫草等；慢性肾衰大便不通、胸闷、呕恶，舌苔厚腻者可加大黄、枳实、公英。血瘀者加丹参等。
注意：调达气机则柴胡用量宜轻，胆火不重则黄芩不宜量大。处方用药要防止寒凉遏阳，温燥伤阴，滋腻碍湿，务以平为期。
》》编后语
《伤寒论》第96条介绍了小柴胡汤的4个主证和7个或有证。从配方看，小柴胡汤方和解少阳枢机，能外解半表之寒，内清半里之热；能升清降浊，通调经府。不仅疏泄肝胆，而且疏理脾胃；不仅通利三焦，而且入血散结。根据很多医生的临床经验，有是证用是方，因此，该方不但用于外感热病，而且广泛用于临床各科病证。
小柴胡汤证的4个主证：
①往来寒热；②胸胁苦满；③嘿嘿不欲饮食；④心烦喜呕。
7个或有证：
①胸中烦而不呕；②渴；③腹中痛；④胁下痞硬；⑤心下悸、小便不利；⑥不渴，身有微热；⑦咳。
来源：选自《田文学术经验集》，人民卫生出版社，主编：邹勇。本书由全国第三批国家名老中医药专家田文教授弟子集体编写，从学术的角度，研究总结田文教授的临床思路和特色验案，从五运六气、时间医学等结合临床，具有传统中医特色。
转自：人卫中医公众号（ID：renweizhongyi）/编辑整理：微键
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