小柴胡汤的临床应用
给同学们讲完桂枝汤的临床应用学术讲座以后，突然有一个同学问我：马老师，你能给我们讲讲小柴胡汤的临床应用吗？
当时也没问她为什么会有这样的想法？后来仔细想了想，可能有以下几方面的原因：
1、讲完课以后，他们发现桂枝汤的应用范围都这么广泛，临床上作为和解剂的小柴胡汤，应用范围会更加广泛。
2、临床上应用桂枝汤的医生很少，估计学生们基本上没有见过，可能小柴胡汤应用的人会很多，所以引起了他们对小柴胡汤的兴趣。
3、小柴胡汤的确是一张临床好用的、常遭遇的方剂，治疗范围更加广泛。
我个人也在临床上慢慢体悟！昨天经方人公众号里面的桂枝茯苓丸合方第一则医案就是与小柴胡汤的合方医案（当时应用小柴胡汤的指征是发作性疾病、脉弦细）。
今天再为大家分享两则小柴胡汤的医案，希望通过两则医案，能给大家传达一种应用小柴胡汤的指征——方证思想。如此才能在临床对小柴胡汤从容应用。
病案1、术后腹胀满
肖某，女，74岁，病案号：854025，患者5月12日住院，住院当天上厕所站立后突然出现面色苍白、心悸、冷汗出，头晕、眼前发黑，未跌倒，无胸闷、憋气，卧床后症状缓解，后查心电图、心肌酶谱等均未见明显异常。2019年5月14日臂丛麻醉下行左肱骨近端骨折、左尺骨桡骨远端骨折切开复位内固定术（从进手术室至出手术室5小时），术后1天腹胀满，恶心，不欲食，查腹部膨隆，叩之如鼓，舌淡胖发黯苔薄白，脉滑力弱。因思仲景原文230条：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解也 。66条：发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之 。结合病史想到：67条伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。予上诉三方合方，并去炙甘草（因其增加中满）
处方：
柴胡15克，黄芩10克，清半夏10克
党参10克，生姜10克，大枣12克
（小柴胡汤）
桂枝15克，茯苓12克（苓桂术甘汤主药）
干姜12克（与桂枝合用，有柴胡桂枝干姜汤治疗脾寒之意味，看舌头用药）
厚朴10克（厚朴生姜半夏甘草人参汤药组）
枳实10克（与厚朴合用加强下气之功）
3剂6袋，嘱患者饭前服药，每餐前1袋。
第二天看病人，药物还剩2袋，腹胀消失，进食可，查腹部无膨隆。
病例2 高龄外感
马某，男，78岁，两月前因腰椎管狭窄行手术治疗，术后由于运动受限，活动较平日明显减少。恶心、不愿进食，周身酸痛不适，乏力，口干10余天，症状为阵发性发作。曾服用桂枝加石膏汤（5月6日：桂枝12克，白芍12克，生姜10克，炙甘草10克，大枣12克，生石膏先煎50克，熬三付，一次一袋，一天喝三回，相当一天喝一付半），服药后进食略有增加，觉胃部发凉，周身无力、发酸还是阵发性发作，口干。一度怀疑自己患有癌症，查胃镜提示慢性浅表性胃炎，抽血化验均无明显异常，病人远在千里之外，只能依据临床症状和舌像开方。舌淡苔白舌底正常。因思仲景医学原文：37条太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也，设胸满胁痛者，与小柴胡汤（参看胡老解读，认为精神差、嗜卧是小柴胡汤的一个特殊症候，对我应用小柴胡汤有极大的启发）和96条：伤寒五六日，中风，往来寒热（在有其它小柴胡汤症时，往来寒热临床可以与一个时发时止的其它症状等同），胸胁（为识症柴胡剂的核心）苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，小柴胡汤主之，口干、口渴，本可予生石膏，考虑患者年高，上次服药后胃部发凉，故取小柴胡汤与治疗口渴的栝楼牡蛎散合方。
患者进食差，没能及时服药，故5月9日上次药物才吃完药。
处方：
柴胡15克，黄芩10克
炙甘草10克，大枣10克，党参10克
清半夏10克，生姜10克（小柴胡汤）
牡蛎（先煎）15克，天花粉20克。
5付，每天一付。
服药3剂后诸症明显缓解，5剂后无明显不适，因怀疑自己有癌症，还是去了西安三甲医院就诊，未给予特殊治疗。
两则医案分享完了，其实还是想表达方证学思想。
碰到临床患者，想到仲景医论及方剂，这是真正的临床。
医分门派，万法归宗，宗在临床。
什么是仲景医学的临床？就是对症状、舌、脉综合，然后给予适当的方药去治疗，简单点说就是方证，方是仲景的方剂、证是症候（症状，不是后世的脾虚、肾虚等）加舌脉。
小柴胡汤怎么解读：
分药组：
柴胡+黄芩一组：治疗少阳、胸胁部症状——胸胁苦满、往来寒热。
半夏+生姜一组：很明了，为小半夏汤，健胃进食——默默不欲饮食、心烦喜呕。
党参+炙甘草+大枣一组：扶助正气，抗邪于外——协助柴胡、黄芩将半表半里的邪气趋之于表而解。
马培锋
副主任中医师副教授。河北省三三三人才三层次人才，中国农工民主党员，中国卒中学会会员，中国针灸学会会员，中华中医药学会会员，河北省中医药学会内科专业委员会常务委员，河北省中医药学会张锡纯学术思想研究委员会常务委员，河北省中医药学会温热病分会常务委员，河北省中医药学会王清任学术思想研究会常务委员，河北省中西医结合学会第一届浊毒症专业委员会青年学组副组长，河北省中西医结合学会第一届眩晕专业委员会常务委员，沧州市中医药学会常务理事，沧州市针灸学会常务理事，沧州市中西医结合学会常务理事，沧州市中医药学会张仲景专业委员会主任委员，胡希恕经方医学沧州传承基地负责人。
建立经方人微信公众号、胡希恕经方医学传承群，多次为学生、乡村医生讲解经方，传播仲景医学，推广经方应用。中医师承指导老师，沧州市首届名老中医学术继承人。
获中国中医药研究促进会科技进步三等奖一项，河北省中医药学会科学技术奖一等奖、三等奖各一项，在研河北省中医药管理局课题一项，国家级学术期刊发表论文70余篇，主编著作2部，发明专利1项。
专业特长：应用经方、针灸及中西医结合方法诊疗神经系统常见病、多发病及疑难杂病，中风、失眠、头痛、癫痫、面瘫、帕金森病、脑脊髓病变、周围神经系统疾病、胃肠道疾病、咳嗽、妇科疾病等。
联系电话：18031783310（微信号同）
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