小柴胡汤与通便

小柴胡汤可通便，在《伤寒论》原有明示：

阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身戢然汗出而解。

此条文理解为：对于该证不大便而呕，阳明腑气不通，其标在阳明，其本在于少阳气机不能透达，其胁下硬满、呕、舌上白胎等均提示此证与少阳柴胡证关联，与单纯之胃家实不同。其治疗关键在于：以小柴胡汤和解少阳与阳明，使清气上而且透，透尔后降。上焦通达，则阳极阴生，得阳明自然润下之机，故胃气因和，身戢然汗出而解。

少阳枢机不利，原有导致阳明症的病机：《伤寒论》病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥、烦、实、大便难是也。

张令韶：不大便者，下焦不通，津液不得下也；呕者，中焦不治，胃气不和也；舌上苔白者，上焦不通，火郁于上也，可与小柴胡汤，调和三焦之气，上焦得通而白苔去，津液得下而大便利，胃气因和而呕止，三焦通畅，气机旋转，汗出而解也。

已故著名中医学家刘渡舟教授曾说：小柴胡汤善开肝胆之郁，故能推动气机而使六腑通畅，五脏安和，阴阳平衡，气血调谐。它功效快捷，治法奇妙，虽然方中没有麻黄、桂枝，但仍能发汗；没有芒硝、大黄，但仍能通便，没有茯苓、白术却能利水，没有常山、草果，却能治疟。所以，刘教授称它不迹其形，而独治其因，郁开气活，其病可愈。

章次公先生曾根据《本经》柴胡推陈致新、去肠胃中结气等记载结合自己的用药经验，认为柴胡功用应有三，即除解热外，还有祛瘀和泄下作用。《章次公医案》曾用大剂量(30～60g)柴胡治热病，谓其退热通便，稳当无比。

《删补名医方论》小柴胡汤：方以小柴胡名者，取配乎少阳之义也，至于制方之旨及加减法，则所云上焦得通，津液得下，胃气因和尽之矣，何则。少阳脉循胁肋，在腹肠背阴两歧间，在表之邪欲入里，为里气所拒，故寒往而热来，表里相拒而留于歧分，故胸胁苦满，神识以拒而昏困，故嘿嘿，木受邪则妨土，故不欲食，胆为阳木而居清道，为邪所郁，火无从泄，逼炙心分，故心烦，清气郁而浊，则成痰滞，故喜呕，呕则木火两舒，故喜之也，此则少阳定有之证，其余或之云者，以少阳在人身为游部，凡表里经络之罅，皆能随其虚而见之，不定之邪也，据证俱是太阳经中所有者，特以五六日上见，故属之少阳，半表半裹兼而有之，方是小柴胡证，方中以柴胡疏木，使半表之邪得从外宣，黄芩清火，使半里之邪得从内彻，半夏豁痰饮降里气之逆，人参补久虚助生发之气，甘草佐柴芩调和内外，姜枣佐参夏通达荣卫，相须相济，使邪无内向而外解也，总之邪在少阳，是表寒里热，两郁不得升之，故小柴胡之治，所谓升降浮沉则顺之也。

柴胡汤原主治少阳病证，由柴胡，黄芩，半夏，生姜，人参，甘草，大枣七味组成。方中柴胡，苦辛微寒，入肝胆经，轻清升散，其外透少阳半表之邪，其内疏经气之郁滞，重用为君药。黄芩苦寒，清泄少阳半里之热，为臣药。君臣相配，使邪热外透内清，共奏和解少阳之功。半夏和胃降逆，生姜助柴胡散邪，助半夏和胃止呕，兼制半夏之毒。人参、大枣益气健脾，扶正以助祛邪，并防邪内陷；大枣合生姜能调和营卫；此四味，共为佐药。炙草甘温补中助益气扶正，兼调和诸药，为佐使药。此方寒热并用，扶正祛邪兼施，既疏利少阳枢机，又和胆胃之升降，并有疏利三焦，调达上下，宣通内外之功，可使上焦得通，津液得下，胃气因和，诸症得解。

总之，该条文提示我们，对于大便不通之阳明病，应该考虑到还有气机不升所导致的不降，对于同时伴有少阳证者，应考虑以小柴胡汤治疗，升机畅达是阳明通降的前提，此未尝不是一种提壶揭盖治疗。

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