孩子支气管肺炎，阿奇霉素不再需要“吃3停4”，本身安全但不要滥用
之前关于儿童流行的支原体肺炎科普中，小郑老师说到随着生活水平提高，卫生条件改善，其实现在小儿肺炎中普通细菌感染引起的已经比较少见，
大部分是病毒，以及支原体感染引起的，所以滥用头孢/阿莫西林等抗生素其实无效：
肺炎其实并不可怕，哪怕吃错药大部分也会自愈
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而针对最高发之一的，儿童支原体肺炎，特效药是阿奇霉素。
大部分 日常 支原体肺炎，口服阿奇霉素三天，就可以可靠治好，
但由于耐药等原因，有时也需要用药 5~7 天，甚至更久。
但是有宝妈提出，经常听说 阿奇霉素副作用很大，吃了 3 天就一定要停了，不敢继续吃了：
这是很尴尬的，医学界任何时候都没有传递过 阿奇霉素很危险 这个信息，
完全是因为 吃3停4 这个用法，传着传着就走样了。
—— 同样的问题在退烧药上更为明显，很多家长认为 38.5度以下不能给孩子吃退烧药，不热伤害很大，
然后面对孩子持续发烧 38.4 度心急如焚
，由于不敢给退烧药吃，只能带孩子去输液……
最初发布38.5度吃退烧药是为了让家长减少紧张
但实践中反而大大加剧了家长焦虑和过度医疗
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1
所谓吃3停4究竟怎么回事
其实最早中国儿科界通过研究认为，阿奇霉素在人体内半衰期长达68小时，
因此服药3天或5天后，即使停用，阿奇霉素浓度依然能在体内持续作用3～4天。
此外，阿奇霉素发现有抗生素后效应，即停用药物后，血药浓度低于最低抑菌浓度，而细菌仍在一定时间内处于被抵制状态，不能生长。
因此，从这个药动学理论来讲，阿奇霉素吃3天后，停止4 天是出于虽然没吃药，但相当于吃了药，依然有药效；既然还有效，那么少吃点药，岂不美哉。
注意！整个概念中，从来没有提到阿奇霉素副作用很大！不能连续吃 3 天以上，吃三天后必须停止！
—— 而且这个药动学理论，其实不太靠谱，其研究过程很成谜，数据质量也堪忧……
全世界除了中国儿科界，就没有第二个国家采用过该给药模式
。
欧美等国也同样使用阿奇霉素治疗小儿肺炎支原体，都是根据症状直接使用 3~7 天，如果和美国儿科医生提吃3停4，他想必会一脸懵逼看着你……
由于这个吃法实在不太科学，在最新一期官方指导中，直接改为了
疗程3d（三天），必要时可延长至5d（五天）；
（症状严重则直接）连用7d（七天）。
（后面还有克拉霉素，红霉素，罗红霉素的用法，这个我们会在下文详述）
算是宣告了吃3停4的终结……不过很多基层医生一辈子也就用读医学院时学的东西看病，毕业后就再也不学习新知识了，所以未来十年甚至更长时间里，这个吃3停4依然会占据开药的统治地位，直到那些老古板都退休为止。
2
连续吃5~7天还没治好，怎么办
虽然很多家长觉得昨天吃了药，怎么今天还在发烧啊
，就是一直治不好…
…不过医学上我们一般以，连用5天阿奇霉素后，患儿依然发烧伴随剧烈咳嗽，才算药效不显著。
其原因，除了可能是别的病因以外，还有一个重要因素，就是东亚（其实主要就是中国）是全球范围内，支原体对大环内酯类抗生素耐药最严重的地区：
看上图，中国一骑绝尘，国内部分地区耐药菌检出甚至高达 90% 以上，
所谓耐药支原体，就是指本来是特效药，消灭支原体特别有效的，大环内酯类抗生素，比如阿奇霉素，现在对这一类支原体，无效了，消灭不了了
耐药指的是病菌耐药
而不是吃药的人耐药
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长期的吃3停4用法，很可能是造成国内如此泛滥的支原体耐药的主因。
（类似还有，长期滥用阿莫西林，头孢克洛等抗生素，也造成了大量细菌耐药）
面对耐药菌，该怎么办呢？回顾一下专家指南，还提到了其它几类大环内酯类抗生素，包括克拉霉素，红霉素，罗红霉素，
所以如果阿奇霉素使用后效果不佳，部分医生可能会考虑换药：
不过，一方面它们本身和阿奇霉素毕竟是同一类抗生素，所以阿奇霉素杀不死的支原体，也很有可能对克拉霉素，红霉素，罗红霉素也耐药，
另一方面它们的疗程动辄 10~14 天，对家长也是巨大的心理考验。
全球范围内统计数据，对儿童肺炎支原体的治疗，97% 以上依然是使用阿奇霉素，
克拉霉素，罗红霉素，红霉素等等使用场景加一起，也才 2% 出头，
这一数据恐怕反映出，大家都对阿奇霉素以外的，大环内酯类抗生素，效果没什么信心。
然而……柳暗花明又一村
，
尽管存在显著的阿奇霉素耐药性，但临床经验来看，连续使用 7 天以上治疗，失败率却并不高。
日本儿科专家的研究表明，虽然耐药支原体患者，在经受阿奇霉素治疗期间，比非耐药支原体患者表现出更多的发热天数；
但是，经历 7~10 天住院后，几乎全部都还是治好出院啦。
其真实原因还不清楚，可能因为大环内酯类抗生素的特殊免疫调节/抗炎作用，
也可能因为，绝大多数患儿即使不使用抗生素治疗，最后也还是自愈了
所以，如果经过 5 天治疗后，孩子还是没好，沉住气，继续治疗一段时间 ——对家长来说这确实很煎熬，但其实孩子这期间一般没有危险。
3
一些有风险的药，合理考虑
在极少数情况下，真正的症状严重，比如让我们看下面这位患者，注意她是 28 岁：
入院后，尽管给予了口服阿奇霉素，500 mg，每天一次，持续 9 天，但胸片显示持续发烧和肺部浸润进一步进展；
静脉注射头孢曲松，每日一次；哌拉西林-他唑巴坦，每 8 小时一次。
住院第 7 天进行了胸部对比计算机断层扫描，结果显示右下叶实变，伴有毛玻璃样混浊，右上叶后部有小而分散的毛玻璃样混浊。
由于持续发烧和肺炎，抗生素改为静脉注射替加环素（首次剂量 100 毫克，然后在住院第 10 天每 12 小时 50 毫克）。发烧迅速消退，肺部浸润得到改善。
患者于住院第19天出院。
—— 经过了足足 19 天住院，前后使用了四种抗生素，进行了反复多次不同的检查，终于才治愈。
这，才属于医生眼中的难治性肺炎。
而家长急得要命的孩子发烧都三天了，输液了也不退，怎么办哦，真的不属于……
说这个病例是为了指出，最后她使用了输液替加环素，迅速治好了支原体肺炎，
这是一种四环素类抗生素，但很遗憾，全世界范围内它对儿童都属于禁用药。
不过在上面我们提到的《中国儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023版）》中，也有此类抗生素的专门章节：
与其他四环素类抗生素相比，多西环素算比较安全，目前认为它不太可能引起幼儿牙齿永久性变色，
所以，如果孩子真的真的持续发烧，重症肺炎，超过二周，值得考虑使用它，记住它的疗程是 10 天。
但是从合法性角度，8岁以上患儿被允许使用四环素类抗生素，8岁以下是禁用的，
这就需要经管医生和患儿家长有充分的沟通和信任，否则……治好孩子后，家长反手一个投诉，板上钉钉的对儿童使用禁用抗生素，医生可逃不过处分……
所以绝大多数医生会拒绝使用。
如果说四环素还只是导致孩子牙齿变色这类颜值问题的话，
还有一类抗生素造成的风险就更大得多了，可能引起骨骼和肌肉发育畸形！
其实这类抗生素很常见，就是左氧氟沙星：
对成人来说，它属于 药店随手就能买到，治拉肚子的消炎药，
但从 合法性 角度，它是严格的 18岁以上才允许使用 抗生素。
从医学伦理角度，几乎不可能有儿科医生会仅仅出于普通儿童肺炎就使用它，
不过……如果真的住院19天，一直高烧不退，肺部感染加重，而上文所有合法/安全抗生素都无效时，家长也可以考虑一下，两权相害取其轻。
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