儿童阿奇霉素的7大注意事项，太全了
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来源：基层医师公社特约撰稿人：钟始良
阿奇霉素是大环内酯类抗生素亚类之一，即氮杂内酯类抗生素的第一个药物。阿奇霉素的作用机制是通过和50s核糖体的亚单位结合及阻碍细菌转肽过程,从而抑制细菌蛋白质的合成。
2013年《儿童社区获得性肺炎管理指南》，2015年《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识》，2017年《儿童肺炎支原体肺炎中西医结合诊治专家共识》等多部指南的指导建议，以阿奇霉素为首选的大环内酯类抗生素是抗肺炎支原体感染的一线药物。
口服阿奇霉素，第1天剂量为10 mg/kg，每日1次，连用3 天。停4 天后重复1次。我国指南推荐疗程平均为10～14 天，由于生物利用度高以及细胞内浓度高，已成为治疗首选。
一、治疗肺炎支原体肺炎时，要用3天停4天？
1.因为半衰期长
★ 阿奇霉素单剂给药后的血消除半衰期(t1/2β)为35～48小时。
★ 在组织半衰期更长，超过60小时。
★ 因此，服药 3 天后，即使停用，阿奇霉素依然能在体内持续作用 3～4 天。
2.因为组织浓度高
★ 它在体内的分布特点是血药浓度较低，而组织浓度高。
★ 据研究阿奇霉素的组织浓度较同期血药浓度高出10~100倍，炎症部位浓度比非炎症部位高达6倍以上，在巨噬细胞及纤维母细胞内浓度很高。
★ 服用阿奇霉素3~5天后第12天时白细胞及吞噬细胞内仍能测到一定浓度，10天后血清内仍有0.3~0.6 ug/L。
★ 因而长时间使用，容易出现不良反应，所以，用 3 天，停 4 天可减少阿奇霉素的不良反应。
3.抗生素后效应（PAE）
★ 抗生素后效应（PAE）是指细菌与抗生素短暂接触后，药物浓度降至MIC 以下或消除后细菌生长仍受持续抑制的效应。其产生的机制，一般认为是抗生素与细菌靶位持续性结合，引起细菌非致死性损伤或抗生素后促白细胞效应。
★ 阿奇霉素属于典型的具有抗生素后效应的药物，其在低于或高于MIC 时, 均可促进吞噬细胞对细菌的吞噬作用，作用机制可能是其导致细菌非致死性损伤或持续性与靶位结合，显著延长了细菌的恢复再生长的时间，此外与细菌接触后，使得菌体变形，易被吞噬细胞识别，促进杀菌物质的释放，产生于促白细胞效应，增大细胞损伤程度，延长修复时间。
★ 所以应用阿奇霉素 3 天后停掉了，但病原体仍旧处于被抑制状态。
二、口服与静滴：给药方式有讲究
★ 国产的阿奇霉素，因进食可影响阿奇霉素的吸收，故口服制剂应在餐前1小时或餐后2小时服用。但辉瑞公司（进口）生产的阿奇霉素（希舒美），可与食物同时服用。
★阿奇霉素不得与含铝和镁的抗酸剂同服。后者可降低阿奇霉素的血药峰浓度；必须合用时，本品应在服用上述药物前1小时或后2小时给予。
★ 因为阿奇霉素的半消期长达60小时以上，连续服用会导致体内的阿奇霉素药量超标。药物超标容易导致副作用发生的几率提高，因此对于有些是需要较长时间服用的，建议采用吃3天停4天，再吃3天的用法。
★ 注射给药首先用适量注射用水充分溶解，配制成0.1g/ml溶液，再加入250ml或500ml的0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中，最终配制成1-2mg/ml的静脉滴注液。
每500mg本药静脉滴注时间不宜少于60分钟，药液浓度为1mg/mL时滴注时间应为3小时，浓度为2mg/mL时滴注时间应为1小时，滴注液浓度不得高于2mg/mL。控制滴速是为了减少静脉炎、胃肠道反应及避免急性肺水肿等不良反应的发生。
三、哪些情况下，不能使用阿奇霉素？
★ 对阿奇霉素、红霉素或其他任何一种大环内酯类药物过敏者禁用。
★ 以前使用阿奇霉素后有胆汁淤积性黄疸或肝功能不全病史的患者禁用。
★ 有QT 间期延长者，不能用阿奇霉素，因为有发生心律失常和尖端扭转型室性心动过速的风险。特别是老年患者可能对药物相关的 QT 间期影响更为敏感。
★ 低钾血症或低镁血症、有临床意义的心动过缓，以及正在接受 IA 型（奎尼丁、普鲁卡因胺）和Ⅲ型（多非利特、胺碘达隆、索他洛尔）抗心律失常药物的患者不能用阿奇霉素。
★ 肺囊肿性纤维化患者、医院获得性感染患者、确诊或疑似菌血症患者，或者患重大基础疾病以致机体对疾病的反应能力受损（包括免疫缺陷或功能性无脾）的患者。重症无力者尽量避免使用。
四、静滴阿奇霉素时，加这些药可以防止呕吐副反应？
在静滴阿奇霉素过程中，许多小朋友会发生消化道反应，出现呕吐和腹痛。近年来，有多项研究发现以下药物可有效预防阿奇霉素引起的胃肠道反应。
★ 首先，采取减慢初始滴速,可明显预防阿奇霉素在治疗过程中不良反应的发生。
★ 其次，用药前10分钟给予蒙脱石散3g，用50ml温水冲服。或用药半小时前，给予磷酸铝凝胶1次。
★ 最后，静脉滴注阿奇霉素的同时，加入山莨菪碱静脉滴注或另外肌注。
五、肾功能不全患者应用是否需要剂量调整？
轻、中度肾功能不全者（肾小球滤过率为10-80ml/min）不需要调整剂量，严重肾功能不全者（肾小球滤过率<10ml/min）用药请遵医嘱。
六、使用阿奇霉素，出现不良反应怎么办？
★ 最常见的是胃肠道反应，服药后可出现腹胀、腹痛、上腹部不适(疼痛或痉挛)、恶心、呕吐等胃肠道反应，其发生率明显较红霉素低。一般予以制酸、护胃、粘膜保护等对症处理后，即可缓解。
★ 偶可出现轻至中度头昏、头痛及发热，予以对乙酰氨基酚或布洛芬对症处理即可。
★ 由于肝胆系统是阿奇霉素排泄的主要途径，肝功能不全者慎用，严重肝病、胆汁淤积性黄疸、血清氨基转移酶升高患者不应使用。如果必须用，则用药期间需要定期随访肝功能。
★ 如发生皮疹、关节痛等过敏反应，过敏性休克和血管神经性水肿，应立即停药并给予适当抗过敏的治疗。医生应知道，停止对症治疗后，过敏症状可能再次出现。
★ 治疗期间，若患者出现腹泻症状，应考虑假膜性肠炎发生。如果诊断确立，应采取相应治疗措施，包括维持水、电解质平衡、补充蛋白质等。
★ 有些患者服用阿奇霉素后曾出现听力损害包括听力丧失、耳鸣和或耳聋。据调查研究表明这种现象与患者持续大剂量使用该品有关，通过对这些患者的随诊，发现大多数患者的听力可恢复。
七、药物相互作用，药物合用需注意
★ 与茶碱合用时能提高后者在血浆中的浓度，应注意检测血浆茶碱水平。
★ 与华法林合用时应注意检测凝血酶原时间。
★ 地高辛：使地高新水平升高。
★ 三唑仑：通过减少三唑仑的降解，而使三唑仑的药理作用增强。
★ 细胞色素P450系统代谢药：提高血清中卡马西平、特非那定、环孢素、环己巴比妥、苯妥英的水平。
★ 与利福布汀合用会增加后者的毒性。
★ 辛伐他汀合用，使他汀类药物血浆浓度上升，可能引起急性肝坏死。必须控制辛伐他汀的日剂量在20mg以内并注意定期检查肝功能。
参考文献
[1] 中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识.2015.
[2]中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童社区获得性肺炎管理指南.2013
[3]蔡柏蔷，李龙芸，主编.协和呼吸病学..北京：中国协和医科大学出版社，2011.
[4] 袁壮等.小儿肺炎支原体肺炎诊断治疗中的几个问题.中国实用儿童杂志.2002.
[5]基层医师公社.
[6]注射用阿奇霉素说明书2015，阿奇霉素颗粒说明书2018，阿奇霉素分散片说明书2014.
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