治疗儿童肺炎支原体肺炎：为何阿奇霉素服3天停4天？
近日，儿童肺炎支原体感染人数上升！阿奇霉素冲上热搜。
首先我们先了解什么是肺炎支原体肺炎，肺炎支原体肺炎常见发病人群，肺炎支原体肺炎表现，肺炎支原体肺炎治疗常用药，为何阿奇霉素服3天停4天？家长应注意些什么？
一、肺炎支原体肺炎定义
肺炎支原体肺炎指肺炎支原体感染引起的肺部炎症，可以累及支气管、细支气管、肺泡和肺间质。
二、肺炎支原体肺炎常见发病人群？
肺炎支原体肺炎是我国5岁及以上儿童最主要的社区获得性肺炎。肺炎支原体肺炎多见于5岁及以上儿童，但5岁以下儿童也可发病。
三、肺炎支原体肺炎临床表现
以发热、咳嗽为主要临床表现，可伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。发热以中高热为主，持续高热者预示病情重。咳嗽较为剧烈，可类似百日咳样咳嗽。部分患儿有喘息表现，以婴幼儿多见。
四、肺炎支原体肺炎治疗常用药
1.大环内酯类抗菌药物
为肺炎支原体肺炎的首选治疗，包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素和乙酰吉他霉素。
（1）阿奇霉素用法：轻症可予10mg/(kg.d)，每天一次，口服或输液，疗程3天，必要时可延长至5天；轻症也可第一日10mg/(kg.d)，每天一次，之后5mg/(kg.d)，连用4天。重症推荐阿奇霉素输液，10mg/(kg.d)，每天一次，连用7天左右，间隔3-4天后开始第2个疗程，总疗程依据病情而定，多为2-3个疗程，由输液转换为口服给药的时机为患儿病情减轻、临床症状改善、体温正常时。对婴幼儿，阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂要慎重。大环内酯类抗菌药物治疗后72h，根据体温情况等初步评价药物疗效。
（2）克拉霉素用法：10-15mg/(kg.d)，疗程一般为10天左右。
（3）乙酰吉他霉素用法：25-50mg/(kg.d)，疗程一般为10-14天。
（4）红霉素用法：多为30-45mg/(kg.d)，疗程10-14天。
（5）罗红霉素用法：多为5-10mg/(kg.d)，疗程10-14 天。
2、新型四环素类抗菌药物
主要包括多西环素和米诺环素，是治疗肺炎支原体肺炎的替代药物，对耐药肺炎支原体肺炎具有确切疗效，用于可疑或确定的肺炎支原体耐药的大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎、难治性肺炎支原体肺炎、重症肺炎支原体肺炎治疗。由于可能导致牙齿发黄和牙釉质发育不良，仅适用于8岁以上儿童。8岁以下儿童使用属超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。米诺环素的作用相对较强，多西环素的安全性较高，在推荐剂量和疗程内，尚无持久牙齿黄染的报道。
（1）多西环素：推荐剂量为2mg/（kg.次），q12h，口服或者静脉。
（2）米诺环素：首剂4mg/（kg.次），最大量不超过200mg，间隔12h后应用维持量2mg/（kg.次），q12h，口服，每次最大量不超过100mg。一般疗程为10天。
3、喹诺酮类抗菌药物
喹诺酮类抗菌药物是治疗肺炎支原体肺炎的替代药物，对耐大环内酯类肺炎支原体肺炎具有确切的疗效，用于可疑或确定肺炎支原体耐药的大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎、难治性肺炎支原体肺炎、重症肺炎支原体肺炎治疗。由于存在幼年动物软骨损伤和人类肌腱断裂的风险，18岁以下儿童使用属超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。
（1）左氧氟沙星：6个月-5岁：8-10mg/(kg.次)，q12h；5-16岁：8-10mg/(kg.次)，qd，口服或静脉注射；青少年：500mg/d，每天一次，最高剂量750mg/d，疗程7-14天。
（2）莫西沙星：10mg/(kg.次)，每天一次，静脉注射，疗程7-14天。妥舒沙星：口服6mg/(kg.次)，每天二次，最大剂量180mg/次，360mg/d，疗程7-14天。
五、为何阿奇霉素服3天停4天？
1、药动学特点 - 半衰期长
（1）阿奇霉素单剂给药后的血消除半衰期(t1/2β)为35～48小时。
（2）在组织半衰期更长，超过60小时。
（3）服药3天后，即使停用，阿奇霉素依然能在体内持续作用3～4天。
2、组织浓度高
（1）据研究阿奇霉素的组织浓度较同期血药浓度高出10-100倍，炎症部位浓度比非炎症部位高达6倍以上，在巨噬细胞及纤维母细胞内浓度很高。
（2）服用阿奇霉素3-5天后第12天时白细胞及吞噬细胞内仍能测到一定浓度，10天后血清内仍有0.3-0.6 ug/L。
3、药效学特点 - 抗菌药物后效应
（1）与其他抗菌药物如青霉素类、头孢菌素类不同的是，阿奇霉素药具有明显的抗菌药物后效应。
（2）抗菌药物后效应（PAE），就是指停用抗菌药物后，药物的血药浓度即使低于最低抑菌浓度（MIC），而细菌仍在一定时间内处于被抑制状态，不能生长。
（3）虽然从表面上看应用阿奇霉素3天后停掉了，但实际上在停药后，病原体仍旧处于被抑制状态。
4、不良反应特点 - 减少用药时间，降低胃肠道反应
（1）由于肺炎支原体肺炎具有较长病程，通常可持续3周时间，甚至更长。并且阿奇霉素的胃肠道反应和用药时间成正相关。
（2）加上患儿治疗依从性比较差，长期连续静脉滴注治疗，患儿容易出现严重的胃肠道不良反应，还伴有穿刺处疼痛、皮疹、静脉炎等症状。
简而言之，就是在用药3天后，阿奇霉素会在组织中保持一个有效的抑菌浓度，并可以持续4天以上。也就是说，虽然看似停了4天的药物，但体内仍有足够抑制病原菌的药物浓度，因此就可以停4天再用下一个疗程。
当然，对于重症的感染，比如重症的肺炎支原体肺炎，也是可以连续使用5-7天的。但对于轻症的患儿，连续使用不但不会让孩子更早地康复，还会因为体内药物的蓄积，造成药物不良反应发生的风险增加。如果医生评估患儿有必要服用第二个疗程，停药4天后，再开始服用即可。
六、家长应注意些什么
1、流行高发季节，注意室内通风，每次通风不少于30分钟，以保持空气新鲜。
2、避免受凉、淋雨，恢复期或感冒流行时少去公共场所，必要时戴好口罩防护自己。
3、咳嗽、打喷嚏时使用纸巾捂住口鼻，或用手肘或上袖等遮挡，将用过的纸巾丢入带盖垃圾桶中。
4、注意手卫生，使用肥皂、洗手液在流动水下清洁洗手。如果没有流动水，可用含酒精的免洗洗手液等擦拭消毒双手。
5、养成健康生活习惯，适量运动，增加身体抵抗力，注意保暖避免受凉。
6、学校、幼儿园等重点场所要注意通风消毒，做好日常的清洁工作，加强健康监测，避免出现聚集性感染。
7、多进食新鲜蔬菜和水果，以利于肺炎的恢复，病情危重高热者可给清淡易消化半流质饮食，如瘦肉粥，瘦肉汤等。
8、如出现上呼吸道感染症状应尽早治疗，当出现发热、心率增快、咳嗽、咳痰、胸痛等症状时，应及时就诊。
参考文献：儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）
作者：广东省药学会 药学科普专家委员会 刘春霞 主任药师
编辑：广东省药学会 中山大学孙逸仙纪念医院药学部 叶思敏
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