你用了这么多年「阿奇霉素」，可能一直用错了
来源：卓正科普HealthExpress
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说起阿奇霉素，我想很多宝爸宝妈都熟悉得很。奇（qí）在新华字典里有3个意思：
1、特殊的，稀罕的，不常见的；
2、惊异，引以为奇；
3、姓。
阿奇霉素是儿科常用抗生素之一，不仅仅药名里有个奇字，它还有多个奇，今天我们就来说道说道这阿奇霉素之奇。
目录
奇一：抗感染、抗炎作用
奇二：用法之奇（到底吃几天？）
奇三：服用方法之奇（能否与食物同服？）
奇一
不仅能抗感染，还有抗炎作用
阿奇霉素和大多数抗生素不同，不仅是抗生素可以抗感染，还有抗炎作用。
1. 抗感染，射程范围广
阿奇霉素是第一代大环内酯类抗生素红霉素的衍生物，用于治疗多种感染，可应对：
多种革兰阳性病原体，包括对红霉素敏感的肺炎链球菌；A、B、C、G组链球菌；甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌；
多种革兰阴性病原体，包括嗜血杆菌属、卡他莫拉菌、大肠埃希菌、沙门菌属、志贺菌属、百日咳杆菌等。
同时阿奇霉素也能对抗几种非典型病原体，包括肺炎支原体、嗜肺军团菌、肺炎衣原体、微小巴贝虫、脲原体属，以及分枝杆菌等。
但是，目前阿奇霉素⚠️耐药率越来越高了！
在2000年，大环内酯类的耐药问题被发现。特别是在亚洲地区，耐药率高达90%以上。高耐药率可能与阿奇霉素的大量使用有关。
通过上图可以发现，东亚地区肺炎支原体的大环内酯类耐药率达到60%左右，这个问题在我们国家尤其突出，耐药率最高达92%。（不过，实验室检测耐药不等于治疗无效哈，如果大家想详细了解，咱们下回展开说。)
同时对阿奇霉素耐药的肺炎链球菌、淋球菌、志贺菌、流感嗜血杆菌等也明显增多，据Mohsen Heidary报道，其耐药率分别为1.9%-50%，11.3%-38.5%，1.3%-17.4%，1%-30%。
因此，阿奇霉素虽然能够对抗上述病原体，⚠️但不一定在所有情况下都是首选治疗，需要综合考虑患儿年龄、感染的病原、耐药性等。
目前对于儿童肺炎支原体肺炎，衣原体肺炎，嗜肺军团菌等非典型病原体通常首选还大环内酯类抗生素如阿奇霉素；如考虑普通的社区获得性细菌性肺炎， 阿奇霉素一般不作为首选。
🤔家长可能想问：我只知道孩子咳得厉害，一点儿都不像普通的上呼吸道感染，像肺炎，我怎么知道是哪种肺炎呢？
这确实不容易判断，所以——请按捺住自行给孩子喂阿奇霉素的冲动，不要滥用抗生素。
2. 抗炎
阿奇霉素不仅仅是抗生素，它还具备另一功能：免疫调节抗炎作用，可以减少IL8和TNF-α。
说到炎症，大家很容易想到感染。但其实感染和炎症并不是同一回事。各种病原体，如细菌、病毒、真菌等感染后可以引起炎症，而一些非感染性疾病，如哮喘，创伤，风湿免疫性疾病等也与炎症反应有关。
像囊性纤维化合并铜绿假单胞菌慢性感染患者长期使用阿奇霉素主要就是应用的阿奇霉素的抗炎作用，2021版GINA（全球哮喘管理和预防策略）也将阿奇霉素纳入对18岁以上重度哮喘患者的管理方案中。
奇二
阿奇霉素的用法之奇
阿奇霉素的用法各种版本：
3日疗法；
5日疗法，后面4天减半；
5日疗法，不减量；
吃3天停4天，多个疗程疗法；
.……
是不是已经有点眼花缭乱，晕了？那具体阿奇霉素该怎么用? 且得要具体情况具体分析。
1、治疗肺炎支原体肺炎
支原体肺炎通常使用经典3日疗法或经典5日疗法：
经典3日疗法：
10mg/kg每次（最大不超过500mg），每天1次，连续吃3天。
经典5日疗法：
第1天，10mg/kg每次（最大不超过500mg）
后4天，每天1次，5mg/kg每次（最大不超过250mg）。
这2种方式阿奇霉素的总量一样，都是30mg/kg，总体来说疗效相当，阿奇霉素（希舒美）的说明书里有不同用法的副作用如下图：
相对来说，3日疗法服药更方便，5日疗法的副作用更小，uptodate儿童肺炎支原体感染更推荐使用5日疗法。
🤔大家可能想问：那吃3天停4天呢？多疗程使用有必要吗？
查阅国内外文献指南，2019版《儿童社区获得性肺炎诊疗指南》：治疗支原体肺炎，阿奇霉素10mg/（kg.d），每天1次，轻症3天，重症可连用5~7天，2~3天后可重复第2个疗程。
最新的《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）》有了点变化：轻症可予每天10mg/kg，疗程3天，必要时可延长至5天，重症连用7天左右；间隔3~4天后开始第2个疗程，重症2~3个周期（甚至提到了3个疗程！），这是2019版社区获得性肺炎指南以及2015版的《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识》里未提及的。
不过指南推荐的依据是什么？因为指南没有提供相关参考文献，不知道为什么这一版指南更倾向于延长了阿奇霉素治疗的周期，是因为最近这几年国内的支原体感染耐药进一步增多？重症感染越来越多需要延长治疗时间？
而查阅uptodate及国外的指南文献，暂时并未提及多疗程使用阿奇霉素治疗肺炎支原体肺炎，对于确诊或疑似肺炎支原体肺炎的患儿对大环内酯类抗生素治疗无预期反应，建议使用四环素类抗生素（如四环素，多西环素）或氟喹诺酮类抗生素（如左氧氟沙星）。
真心期待有针对我们中国人的相关高质量的研究探讨多疗程阿奇霉素治疗支原体是否真的获益更多，能给我们临床医师更多的指导。
2、治疗百日咳
5个月以内：10mg/kg每次，1天1次，连续服用5天（不减量）。
6个月以上：第1天，10mg/kg每次；后4天，每次5mg/kg，1天1次，一共5天。
3、治疗猫抓病
婴儿，儿童，成人（体重≤45kg）：口服5日疗，第1天，10mg/kg每次（最大不超过500mg）；后4天，每次5mg/kg（最大不超过250mg），1天1次。
儿童，成人（体重＞45kg）：口服5日疗法，第1天，500mg每次；后4天，250mg每次，1天1次。
4、治疗旅行者腹泻
儿童：每日10mg/kg（最大不超过500mg），每日一次连用3日；
成人：单次1g（可能引起呕吐）或者500mg每次，每日1次，连用3日。
5、治疗链球菌咽炎
12mg/kg每次（最大不超过500mg），每天1次，连用5天。一般不作为首选。
6、治疗肺炎衣原体肺炎
经典5日疗法：第1天，10mg/kg每次（最大不超过500mg）；后4天，每天1次，5mg/kg每次 （最大不超过250mg）。
7、治疗军团菌肺炎
10mg/kg每次（最大不超过500mg），1天1次，疗程至少5天；直至临床情况稳定且至少48小时无发热，重症可延长至7-10日。
8、治疗8岁以下的儿童中度至重度痤疮
5mg/kg每次（最大不超过250mg），每日1次，用药3个月，尽量联合外用过氧苯甲酰，以防止微生物耐药。
9、治疗囊性纤维化（CF）
长期阿奇霉素治疗CF，主要应用的是阿奇霉素的抗炎作用。对于有铜绿假单胞菌慢性感染的≥6岁CF患者建议使用阿奇霉素长期治疗至少半年。同时根据Nicole Mayer-Hamblett的研究，对于≥6月龄的儿童首次铜绿假单胞菌培养阳性起，建议使用阿奇霉素进行长期治疗，持续至少18个月（这正是该研究的持续时间）。
儿童10mg/kg每次（最大不超过500mg），成人500mg每次， 一周3次（周一，周三，周五）。
对于全剂量治疗出现胃肠道副作用的小部分患者，可使用小剂量（如成人体型的患者，一次250mg，一周3次），但是长期口服阿奇霉素可能降低妥布霉素的疗效，增加细菌对氨基糖苷类抗生素的耐药性。
奇三
阿奇霉素服用方法之奇
前不久接到熟人电话问我，带孩子去医院看病，医生开了阿奇霉素， 告诉她：让孩子吃点东西后再吃阿奇霉素，阿奇霉素可以与食物一起吃。
但是她记得孩子以前吃过阿奇霉素，那次医生特意交代了她：为避免阿奇霉素的胃肠道副作用，切忌与食物一起服用，切记在饭前1小时或者饭后2小时服用。（PS：中文真是博大精深啊，切忌和切记听起来一样，意思相差十万八千里啊）
所以她发出灵魂拷问：那阿奇霉素到底怎么服用？能不能与食物一起服用？
我们先看看说明书哈，为了搞清楚这个答案，笔者斥巨资购买了14款阿奇霉素。结果发现：
1、可与食物同服的
上图这2款国产的阿奇霉素片，它们的说明书注明：可与食物同服。
2、与食物同服或者不同服，均可的
进口辉瑞公司的希舒美（干混悬剂与片剂）说明书上写的是：与食物同服或者不同服均可。
希舒美说明书里药代动力学吸收这一部分里提到，阿奇霉素250mg胶囊的绝对生物利用度为38%，在一项双向交叉研究中，阿奇霉素与食物同服使Cmax(药物峰浓度)增加23%，但对AUC（曲线下面积）无影响（即对药物的生物利用度无影响），但该研究病例仅12例，样本量较小。在28例健康成年男性受试者中，阿奇霉素口服混悬剂与食物同服时，Cmax（药物峰浓度）增加56%，而AUC（曲线下面积)无影响。也就是阿奇霉素与食物同服不影响吸收。
3、餐前1小时或者餐后2小时服用的
上图中的阿奇霉素剂型更多，有普通片剂、分散片、胶囊、干混悬剂，颗粒，药物说明书均注明：餐前1小时或者餐后2小时服用。
更奇怪的是，石药集团欧意药业有限公司生产的4款阿奇霉素，其中阿奇霉素片可与食物同服，其余3种剂型（分散片，胶囊，干混悬剂）均建议餐前1小时或者餐后2小时服用。
而《中国国家处方集》阿奇霉素的用法用量：口服，餐前1小时或餐后2小时服用。再看看uptodate对于此的看法：口服不用考虑食物。也就是，与食物同服或者不同服均可。
关于能否与食物同服，总结一下：
1、进口的阿奇霉素希舒美，是否与食物同服都可以，看个人喜好；
2、国产的阿奇霉素，还是参考说明书，大部分是要求餐前1小时或者餐后2小时服用，少数说明书注明可以与食物同服。
关于阿奇霉素之奇，今天先说到这里啦，关于阿奇霉素大家还想了解啥？欢迎留言哈，我们下回分解。
| 参考文献
[1]儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）
[2]儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2015版）
[3]儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019版）
[4]囊性纤维化诊断与治疗中国专家共识（2023版）
[5]中国国家处方集，2013版
[6]Mayer-Hamblett N, et al.Azithromycin for Early Pseudomonas Infection in Cystic Fibrosis. The OPTIMIZE Randomized Trial Am J Respir Crit Care Med. 2018. PMID: 29890086
[7]Heidary M, et al.Mechanism of action, resistance, synergism, and clinical implications of azithromycin. J Clin Lab Anal. 2022 Jun;36(6):e24427. doi: 10.1002/jcla.24427. Epub 2022 Apr 21.
[8]Saraya T. Mycoplasma pneumoniae infection: Basics. J Gen Fam Med. 2017;18:118–125.
[9]www.uptodate.cn
[10]2021 Global Initiative for Asthma（GINA）
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