治疗儿童支原体肺炎：阿奇霉素要停4天，Why？
肺炎支原体是儿童社区获得性肺炎的重要病原体之一。小儿支原体肺炎又称为原发性非典型肺炎，占到住院儿童社区获得性肺炎的 10%～40%。大环内酯类药物成为肺炎支原体治疗的首选。
其中，阿奇霉素在药效学、药动学、不良反应方面有着其他药物无法比拟的优势，成为治疗儿童支原体肺炎的首选药物。
阿奇霉素在治疗儿童支原体肺炎时，临床有的用 3 天，停 4 天，有的用 5 天，停 4 天，再重复第 2 疗程。临床为什么要停 4 天，而不是连续应用呢？
我们根据阿奇霉素的药动学、药效学、不良反应及细菌耐药特点来分析一下为什么要停 4 天。
阿奇霉素是具有 15 元氮杂内酯环的半合成大环内酯类抗菌药物。化学结构系在红霉素 A 内酯环的 9a 位上内插一个含有取代甲基的氮原子，经修饰后成为新一代的大环内酯类抗菌药物。由于化学结构的改变, 使药物有较好的抗菌特性、药动学特性和治疗效果。
药动学特点 - 半衰期长
1. 阿奇霉素在组织中分布广，代谢慢，组织内药物半衰期可达 68 小时。
2. 研究发现，使用阿奇霉素 3～5d 后，第 12d 时在巨噬细胞及白细胞内仍可以检测到阿奇霉素。巨噬细胞可以把阿奇霉素转运到机体的炎症部位，所以阿奇霉素的组织渗透性较强，而且在组织与细胞内的阿奇霉素水平能远远超过同期血浓度的 10～100 倍，感染部位的阿奇霉素水平是非感染部位的 6 倍，特别是在肺组织中水平较高且作用时间持久。
3. 因此，服药 3 天后，即使停用，阿奇霉素依然能在体内持续作用 3～4 天
药效学特点 - 抗菌药物后效应
不良反应特点 - 减少用药时间，降低胃肠道反应
由于肺炎支原体肺炎具有较长病程，通常可持续 3 周时间，甚至更长。并且阿奇霉素的胃肠道反应和用药时间成正相关。
加上患儿治疗依从性比较差，长期连续静脉滴注治疗，患儿容易出现严重的胃肠道不良反应，还伴有穿刺处疼痛、皮疹、静脉炎等症状。
因此，用 3 天，停 4 天可减少阿奇霉素的不良反应。
细菌耐药特点 - 连续用药，易产生耐药
综上所述，阿奇霉素间歇疗法无论是从用药的安全性、经济性、依从性、便宜性、耐药性都要优于连续给药，并且疗效相当。
因此，《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识 (2015 年版)》里面阿奇霉素用法为：10 mg/(kg·d)，每天 1 次，轻症 3 天为 1 个疗程， 重症可连用 5～7 天，4 天后可重复第 2 个疗程（但对于婴儿，阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂的使用要慎重）。
本文作者：首都医科大学附属北京潞河医院 刘宪军
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