阿奇霉素在儿童呼吸道疾病中还受欢迎吗？
阿奇霉素属于大环内酯类抗生素中的一种，同家族的还有红霉素，相信家长朋友们一定不陌生，多数家长也给孩子吃过阿奇霉素，阿奇霉素因其口服方便（1天吃1次），治疗时间相对短（3~5天），相对青霉素、头孢类药物发生过敏几率低，以及能治疗支原体、衣原体感染等特点，备受医生和家长的青睐，尤其进口希舒美的出现，更让阿奇霉素顿时上了一个档次，很多家长在孩子出现呼吸道感染时，也会首选阿奇霉素。
这篇文章，有点对不住阿奇霉素，不知道写完，会不会影响阿奇霉素的销售（自作多情一次）
既然阿奇霉素属于抗生素，所以适用范围主要是针对细菌感染和支原体、衣原体感染，那么在儿科中，阿奇霉素主要会应用在哪些疾病中呢？
且看阿奇霉素CFDA说明书的适应症:
说明书中的第2、3、4条就先不要看了，一起看下被圈的第一条，精选一下，主要是用于上、下呼吸道感染，包括：鼻窦炎、中耳炎、链球菌扁桃体咽炎、肺炎（支气管炎主要系病毒感染，通常不需要用抗生素，这个pass）
阿奇霉素虽然已证明有益，但近年来出现了一些关于阿奇霉素的担忧。考虑阿奇霉素的药代动力学、活性谱，耐药细菌和临床方面的问题，以及使用建议和禁忌症。2013年加拿大儿科学会就建议对有显著败血症（血里长了细菌）风险的患儿应避免使用阿奇霉素，因为阿奇霉素与肺炎链球菌的耐药性相关，而引起肺炎的最常见细菌就是肺炎链球菌,且阿奇霉素在血药中浓度低，不能有效杀敌。除此之外，加拿大儿科学会也不建议用于治疗儿科人群中的急性咽炎、急性中耳炎（说明一下：引起细菌性咽炎和中耳炎的细菌仍以肺炎链球菌为主）或肺炎链球菌引起的社区获得性肺炎。
近年来，很多文献已经报道，新出现的肺炎链球菌对青霉素的耐药性，认识到耐药可能导致更严重的并发症，并且由于非典型细菌感染呈增长趋势（肺炎支原体感染）促使一些专家推荐大环内酯药物作为肺炎一线治疗的担心。
与其他大环内酯类药物相比，阿奇霉素的独特药代动力学有利于给药，相对较长的半衰期可达96小时（这也是为什么中间停4天的原因），且阿奇霉素分布也具有优势，细胞内浓度高达血浆浓度的100倍。吞噬细胞内的高药物浓度部分赋予了阿奇霉素以其治疗细胞内感染因子的功效。这也是使用5天治疗急性扁桃炎咽炎和中耳炎的基础。
上呼吸道感染和下呼吸道感染是儿童阿奇霉素处方的最常见适应症。然而，呼吸微生物易感性随着时间的推移而发生变化，包括阿奇霉素在内的大环内酯类药物的使用增加与越来越多的肺炎球菌菌株变得对大环内酯类耐药有关。对大环内酯类的肺炎球菌耐药性比对青霉素的耐药性更为常见。此外，对青霉素具有抗性的菌株几乎总是对大环内酯类耐药。
耐药细菌的问题：
抗菌药物的次优使用是大环内酯类耐药性肺炎球菌出现和传播的最重要原因。不正确的做法包括：使用抗生素治疗非细菌感染（通常是病毒性的），过度处方（例如，使用具有次优活性谱的抗生素，或相反地，应用太广谱的抗生素），不适当的剂量或处方对于错误的治疗长度。滥用阿奇霉素对鼻咽携带肺炎球菌有重要影响。抗生素通过其自身的药代动力学特征发挥选择压力：阿奇霉素的长半衰期在几天的时间内导致运输部位的亚抑制浓度，并促进抗性菌株的出现。许多研究报道了大环内酯类药物与鼻咽癌耐药性肺炎球菌之间存在联系。在葡萄牙，阿奇霉素的使用与大环内酯类抗性肺炎球菌的出现有关。
在临床治疗上的比较：
对于急性中耳炎，一项比较阿奇霉素与高剂量（90mg/kg/天）阿莫西林克拉维酸钾的随机临床试验表明：阿莫西林克拉维酸钾更有利于肺炎球菌和流感嗜血杆菌的清除。（肺炎球菌和流感嗜血杆菌是引起急性中耳炎的主要菌）
使用阿奇霉素治疗急性中耳炎的主要问题是复发性耐药肺炎球菌菌株和针对流感嗜血杆菌的次优临床疗效，由中耳积液中的细菌根除水平决定。因此，美国儿科学会不推荐使用阿奇霉素治疗儿童急性中耳炎，除非儿童对青霉素存在过敏。
加拿大儿科学会关于阿奇霉素在儿科应用的最后结论是：
1.阿奇霉素应用于危及生命的β-内酰胺过敏的二线治疗，以治疗由大环内酯类敏感的A组β-溶血性链球菌引起的急性咽炎。
2.阿奇霉素应考虑用于治疗由非典型细菌引起的肺炎（如：肺炎支原体）。虽然这种用途的确切证据仍然不足，但在加拿大和美国的指南中，阿奇霉素被推荐用于该适应症。阿奇霉素应考虑用于治疗非典型肺炎的非严重肺炎。
以上是加拿大儿科学会和美国儿科学会对于阿奇霉素的建议。
再看下UpToDate对几种呼吸道感染疾病怎么说：
急性细菌性鼻窦炎的治疗：首选阿莫西林克拉维酸钾，次选三代头孢（头孢地尼、头孢泊肟），次次选是左氧氟沙星，没阿奇霉素啥事。
急性中耳炎的治疗：首选阿莫西林/阿莫西林克拉维酸钾，发生过阿莫西林或其他β内酰胺类抗生素速发型超敏反应或严重迟发型反应的急性中耳炎患儿，可采用大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素、琥乙红霉素）然而，肺炎链球菌分离株对大环内酯类耐药很常见(25%-35%)，并且这两类药物通常不能有效根除流感嗜血杆菌。
同样，增加大环内酯类抗生素的剂量并不能克服肺炎球菌分离株对大环内酯类的耐药性(β内酰胺类也一样)
对于大剂量阿莫西林或阿莫西林-克拉维酸钾治疗失败的急性中耳炎患者，不推荐使用大环内酯类(如，红霉素、阿奇霉素和克拉霉素)。肺炎球菌监测研究提示上述药物存在大量耐药情况。大环内酯类抗不可分型流感嗜血杆菌的活性有限，这一病原体更可能是初始阿莫西林治疗失败患儿中的致病菌。
3.链球菌性咽炎的治疗：患者有严重血管性水肿和/或全身性过敏反应病史、严重迟发反应或不能使用头孢菌素 时，通常使用大环内酯类药物，如阿奇霉素。阿奇霉素的主要优点是半衰期较长，可采用3日或5日疗程。
使用大环内酯类药物的重要注意事项是可能出现耐药，其耐药率日渐增加，且存在地区差异。一般来说，亚洲和欧洲的耐药率高于美国。医生在开具大环内酯类药物时应尽可能考虑到当地耐药模式或查阅当地抗菌谱。
4.社区获得性肺炎的治疗：也仅仅是肺炎支原体肺炎时，才建议用阿奇霉素治疗，2019年的中国儿童社区获得性肺炎诊疗规范和尼尔逊儿科学，也都是在考虑肺炎支原体肺炎时，才建议用阿奇霉素治疗，如果多西环素和左氧氟沙星在儿科应用上没有那么多的限制，相信早已经取代了阿奇霉素的地位。
参考文献：
https://www.cps.ca/en/documents/position/azithromycin-use-in-paediatrics
UpToDate临床顾问
儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019版）
尼尔逊儿科学
