处方审核：阿奇霉素这样用合理吗？
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药师拒绝发药，理由为：阿奇霉素是大环内酯类药物，其说明书适应症包括微生物敏感菌株引起的呼吸道感染、皮肤软组织感染、泌尿和生殖系统感染；此外，文献报道，阿奇霉素还可用于慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、哮喘的治疗，但并未提及急性感染性腹泻。
医生反馈：阿奇霉素是儿童感染性腹泻的一线治疗用药。
那么儿童急性感染性腹泻能否选用阿奇霉素呢？
儿童急性感染性腹泻常见病因多为病毒感染，以轮状病毒、诺如病毒最为常见，细菌病原包括大肠埃希菌属、弯曲菌属、沙门菌属以及志贺菌属等[1]。
中华医学会《中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南》（2016版）[1]及国家卫健委《儿童急性感染性腹泻病诊疗规范（2020年版）》[2]推荐，大肠埃希菌感染首选头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松等，鼠伤寒沙门菌（非伤寒沙门菌）感染推荐使用头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶治疗，空肠弯曲菌感染推荐使用红霉素或阿奇霉素，志贺菌感染推荐使用头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、阿奇霉素等。
《欧洲儿童急性胃肠炎处理循证指南》（2014年版）[3]推荐，对经培养证实或疑似志贺菌胃肠炎患者推荐一线治疗为阿奇霉素5d疗法。WHO推荐所有志贺菌感染可用环丙沙星或3种二线抗生素（匹美西林、阿奇霉素、头孢曲松），非伤寒沙门菌感染推荐使用头孢曲松钠、阿奇霉素、口服环丙沙星或已知敏感菌株的情况下选择复方磺胺甲噁唑。
《2017年美国传染病学会感染性腹泻诊断和管理临床实践指南》[4]推荐成人经验性抗菌治疗为氟喹诺酮类药物（如环丙沙星）或阿奇霉素。小于3个月的婴儿推荐使用第三代头孢菌素，3月以上儿童推荐第三代头孢菌素或阿奇霉素。
澳大利亚传染病学会《儿童非伤寒沙门氏菌感染：文献综述和管理建议》（2017版）[5]推荐非伤寒沙门菌感染使用阿莫西林/氨苄西林、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑、氟喹诺酮类、阿奇霉素、第三代头孢菌素和碳青霉烯类。其中，氟喹诺酮类药物和阿奇霉素在给药后能迅速集中到巨噬细胞和多形核白细胞中，可转运至感染部位，使感染组织中具有很高的浓度。在根除细胞内的非伤寒沙门菌感染方面，氟喹诺酮类和阿奇霉素比其它抗菌药物（β内酰胺类）更有效[6]。
《ABX指南：感染性疾病的诊断与治疗》[7]推荐：空肠弯曲菌是腹泻的主要病原体之一，氟喹诺酮类的耐药率约10%，针对氟喹诺酮类耐药的弯曲菌感染可选用红霉素或阿奇霉素治疗。志贺菌可选择磺胺、喹诺酮类，备选头孢曲松、阿奇霉素。
综上所述，在充分了解腹泻患儿的疾病暴露状态和感染条件后，高度怀疑非伤寒类沙门菌、弯曲菌、志贺菌感染患儿或有明确细菌培养结果显示对大环内酯类敏感的患儿，阿奇霉素是被推荐的。而目前大环内酯类药物不常规用于治疗细菌感染性腹泻，原因可能为阿奇霉素仅能覆盖部分感染性腹泻的致病菌且本身易发生胃肠道副作用，对于已患有腹泻的患儿来说，使用阿奇霉素可能会加重这些胃肠道不适症状。
最后对该处方合理性进行分析，查看患儿病程记录，患儿曾予以口服头孢克肟颗粒抗感染治疗2天，腹泻频次未见明显好转，家养宠物近期有腹泻的病史，考虑弯曲杆菌感染可能性大，因此开具阿奇霉素是合理的，但同样属于超说明书的用法。
参考文献
[1] 中华医学会儿科学分会消化学组.中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南[J].中华儿科杂志,2016,54(7):483-488.
[2] 国家卫健委.儿童急性感染性腹泻病诊疗规范(2020年版)[OL].[2024-12-30]. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202009/5c03bafd1db74fb68e2a74afa2ed08c1/files/67400070881e472c91e8abb995795b5d.pdf.
[3] Guarino A, Ashkenazi S, Gendrel D, 等.欧洲儿童急性胃肠炎处理循证指南(2014年版).中华儿科杂志, 2015, 53(07): 499-509.
[4] Shane AL, Mody RK, Crumpa JA, et al. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea[J]. Clin Infect Dis, 2017, 65(12): 1963-73.
[5] Wen SC, Best E, Nourse C. Non-typhoidal Salmonella infections in children: Review of literature and recommendations for management[J]. J Paediatr Child Health, 2017, 53(10): 936-41.
[6] Chiu CH, Lin TY, Ou JT. In vitro evaluation of intracellular activity of antibiotics against non-typhoid Salmonella[J]. Int J Antimicrob Agents, 1999, 12(1): 47-52.
[7] Barllet JG, Auwaerter PG, Pham PA 著;马小军,徐英春,刘正印译. ABX指南:感染性疾病的诊断与治疗[M].北京:科学技术文献出版社, 2012.
本文首发：头号YAO师PLUS 作者：张文
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