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总有病友在肠Ca互助群里问:
患上肠癌了，我该怎么治疗才好？
我要用什么药？
效果怎么样？
副作用会很大吗？
正好NCCN在2019年年底发布了2020年第一版肠癌治疗指南，在2020年3月3日又发布了第二版（Version 2.2020）。
借着这个机会，互助君来和为大家整理了指南相关的内容，帮助大家一起来了解肠癌全程的治疗方法，战胜恐惧的同时还能更好的配合医生治疗。
新版指南更新了哪些部分？
与既往指南又有哪些区别呢？
首先，我们来看看指南有哪些变化，其实本次指南与年初发布的指南相比变动不大，主要为用药方面的变化：
更新
去掉了针对BRAF V600E突变阳性的两种治疗方法，分别是达拉非尼+曲美替尼+西妥昔单抗/帕尼单抗，以及康奈非尼+西妥昔单抗/帕尼单抗+贝美替尼；
增加了一条参考文献（Reference 40），阐明了HER2靶向治疗，针对HER2扩增且RAS和BRAF均为野生型的肿瘤提出了曲妥珠单抗+帕妥珠单抗/拉帕替尼的方案。
图片来源：摄图网正版图库
肠癌病友应如何阅读并利用指南呢？
首先我们要明确肠癌患者获益最大化原则，主要有两点：
注意
药尽其用
因为药物选择存在有限性，所以要充分发挥每个药的价值
all in one
尽量用上所有的治疗方案，用上所有的治疗手段，包括局部治疗。
影响晚期结肠癌患者治疗决策的因素
患者特征：
年龄、体能状态、合并症、辅助治疗等；
肿瘤特征：
肿瘤负荷、肿瘤部位、是否可切除等；
分子特征：
RAS、BRAF、Her2状态等；
患者意愿：
生活质量、安全性；
此外原发瘤部位与疗效预后也有一定相关性（右半结直肠癌预后差，左半结直肠癌的预后相对要好一些）。
图片来源：摄图网正版图库
晚期肠癌一、二、三线治疗方案
晚期肠癌患者通常会经历多线不同的用药方案。一线治疗（又称初始治疗）是指首次用抗癌药治疗的阶段，通常情况是以化疗药为基础的方案；患者出现耐药或者不耐受药物的情况后，将治疗方案改为二线方案；以此类推采用三线方案、四线方案。
在进行一线治疗之前，首先要对肠癌患者进行检查和评估，区分患者病情及身体状况水平，将患者分为适宜高强度治疗和不适宜高强度治疗两类，然后再选择不同的用药方案。
图片来源：摄图网正版图库
1、能适宜高强度治疗患者的用药方案：
此类患者一线治疗时，要选择以多药化疗为基础的联合进行治疗。化疗方案可以分为三种情况：
①含奥沙利铂的化疗（FOLFOX、CAPEOX）；
②含伊立替康的化疗（FOLFIRI）；
③含奥沙利铂+伊立替康的化疗（FOLFOXIRI）。
一线治疗方案选择
化疗方案±贝伐单抗/西妥昔单抗/帕尼单抗(仅适用于KRAS/NRAS/BRAF野生型的左半结肠癌)
二线治疗选择
①改用一线没有使用的化疗联合方案或者化疗单药（如一线用含有奥沙利铂的FOLFOX，二线改用不含奥沙利铂的方案）；
②在二线①方案的基础上再联合抗血管生成药物（首选贝伐单抗）；
③在二线①方案的基础上再联合贝伐单抗/西妥昔单抗/帕尼单抗(仅适用于KRAS/NRAS/BRAF野生型的左半结肠癌)
另外，针对基因检测突变阳性还可以选择靶向药或者免疫治疗药物。
①（指南新增）BRAF V600E突变阳性：康奈非尼+西妥昔单抗/帕尼单抗；
②dMMR/MSI-H：（纳武单抗±伊匹单抗）或派姆单抗；
③（指南新增）HER2扩增且RAS和BRAF均为野生型的肿瘤：曲妥珠单抗+帕妥珠单抗/拉帕替尼；
④NTRK基因融合突变：拉罗替尼或恩曲替尼。
三线/四线治疗选择
包括瑞格菲尼、TAS-102或者最佳支持治疗（即姑息方案）。
2.不能适宜高强度治疗患者的用药方案：
图片来源：摄图网正版图库
一线用药选择：
①输注5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙±贝伐单抗；
②卡培他滨±贝伐单抗；
③西妥昔单抗/帕尼单抗(仅适用于KRAS/NRAS/BRAF野生型的左半结直肠癌)；
④纳武单抗/派姆单抗(仅适用于dMMR/MSI-H)；
⑤纳武单抗+伊匹单抗(仅适用于dMMR/MSI-H）；
⑥曲妥珠单抗+帕妥珠单抗/拉帕替尼(适用于HER2扩增且RAS和BRAF均为野生型的肿瘤）。
后续治疗选择
经上一线治疗后，若患者身体功能状态无改善，需选择最佳支持治疗（姑息治疗）；若功能状态得以改善，可改用从头开始的高强度治疗方案。
最后的治疗选择
瑞格菲尼或者TAS-102（三氟胸苷+tipiracil）或者最佳支持治疗（姑息疗法）。
特别提醒
针对靶向药应用的基因靶点检测已经被指南列入到了一线治疗前的步骤，建议晚期肠癌患者确诊后及开始一线治疗前，至少需要完成4个基因检测——BRAF、KRAS、NRAS、HER2扩增（NTRK也可以作为被检测的基因靶点之一），还要确定肿瘤的MMR或MSI状况（MMR即DNA错配修复，MSI即微卫星不稳定性，二者均为肠癌预后预测因素）。
肠癌病友常用药物总结
图片来源：摄图网正版图库
常用化疗药：
奥沙利铂、氟尿嘧啶类（5-氟尿嘧啶、卡培他滨、雷替曲塞、替吉奥）和伊立替康。
靶向药和免疫药物：
KRAS/NRAS/BRAF野生型靶向药（西妥昔单抗、帕尼单抗）
抗血管生成抑制剂（贝伐单抗、雷莫芦单抗、ziv阿柏西普）
BRAF V600E靶向药（康奈替尼，最新版较2020年第1版去掉了达拉非尼和曲美替尼）
NTRK融合靶向药（拉罗替尼、恩曲替尼）
MSI-H（dMMR）PD-1（派姆单抗、纳武单抗±伊匹单抗）
HER2扩增靶向药（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗或拉帕替尼）、多靶点激酶抑制剂（瑞戈非尼）等。
以上便是解读NCCN指南的相关内容，希望对病友们都能够有帮助，最后希望大家能够多多学习相关治疗知识，好好配合医生，只有了解了才能够克服恐惧，迎来好的结果，大家加油哦！
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封面图片来源：摄图网正版图库
参考文献：
[1]韦伟.CT术前诊断结肠癌以及术后结肠癌复发的临床价值分析[J].影像技术,2020,32(01):34-35,38.
[2] https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx
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