阿奇霉素，退出「百日咳」一线用药
▍来源：药店经理人 作者：常怡勇
据国家疾控网消息：今年以来全国报告百日咳数量比去年猛增，且出现10多例死亡病例。其实全球很多疫苗覆盖率较高的国家近年都出现了百日咳再现现象，且发病年龄高峰从婴幼儿转移至青少年及成年人，青少年及成年人成为婴儿百日咳的主要传染源。
4月19日发布的《中国百日咳诊疗与预防指南（2024版）》（以下简称新指南）更新了传统认知，必需引起医生、患者和患儿家长的注意。药店药师和店员更应熟知这一变化的原因和意义，以便更好服务于患者。
1.复方磺胺甲噁唑为一线用药
国际指南和我国既往的共识，一贯推荐大环内酯类抗菌药物作为治疗百日咳的一线选择，但这已不适用目前我们国情。因为我国近年来的监测数据发现，百日咳杆菌对大环内酯类的耐药率已经高达85%-95%，甚至有的地区可能培养出来的百日咳菌株已100%耐药。
在我国目前百日咳大环内酯类高耐药率的背景下，此次新指南提出不再选用大环内酯类药物作为一线治疗选择，而推荐既往的二线选择药物磺胺类抗菌药[复方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑+甲氧苄啶）]作为我国百日咳治疗的一线用药。
近年国内外研究一致显示百日咳杆菌对复方磺胺甲噁唑敏感，因此对百日咳患儿要及时、及早给予敏感抗菌药治疗以减轻咳嗽症状、缩短痉咳病程，同时清除带菌，减少传播。
2.复方磺胺甲噁唑的应用及注意事项
复方磺胺甲噁唑为老药，新指南推荐其治疗百日咳为老药新用。而磺胺类药物在使用当中，存在一些不良反应，包括过敏、肝肾功能受损等。所以在使用过程中，医生需与患者或患儿家长做好宣教与沟通，注意服药过程中的药学观察和监护，若患者出现不良反应需及时采取处理措施。用药期间要多饮水，可减少不良反应。
复方磺胺甲噁唑一种常见不良反应是皮疹，发生率＜2%~5%，一旦发生需停药，停药后一般会很快恢复。虽然指南提出磺胺类药物疗程为14天，但在早期患儿已确诊并及时接受磺胺甲恶唑治疗时，疗程缩短为10天甚至7天，复查百日咳杆菌已经培养转阴、核酸也已转阴，为避免药物不良反应继续发展就可以停药。也就是说医生可根据具体情况做出合适的判断，必要时及时停药。
另外，两月龄以下的患儿不推荐使用磺胺类抗菌药。因为新生儿易发生生理性/病理性黄疸，磺胺类药物的使用会加深黄疸，引起胆红素脑病。故对于2月龄以下，尤其是有黄疸的百日咳患儿新指南不推荐使用磺胺类药物。
3.头孢哌酮舒巴坦的应用及治疗地位
根据现有研究证据，2月龄以下患儿新推荐优先使用头孢哌酮舒巴坦或者哌拉西林他唑巴坦代替复方磺胺甲噁唑。但是，当百日咳患儿（2月龄以下）症状严重急需使用有效药物以拯救生命，若患儿没有黄疸，在家长知情同意后，仍然可以考虑给患儿使用磺胺类药物。
对于2月龄以上的重症患儿，需要静脉给药治疗时，头孢哌酮舒巴坦当然也可以使用。但头孢哌酮舒巴坦治疗百日咳的证据没有磺胺类强，因此依然建议优选磺胺类；如果使用磺胺类药物效果不佳或磺胺过敏或不能耐受，再考虑使用头孢哌酮舒巴坦。另外，能口服不静滴也适合于百日咳治疗。门诊患儿不适合静脉用药，因此优选口服复方磺胺甲噁唑，包括婴幼儿。
4.大环内酯类药物的应用及治疗地位
复方磺胺甲噁唑作为一线用药了，那么大环内酯类药物是不是就不能用了？不是。每个地区百日咳杆菌对于大环内酯类药物的耐药率不一样，那么对于大环内酯耐药率低的地区，对大环内酯类药敏感的百日咳患儿，还有对磺胺类药物过敏、不能耐受磺胺药物的患儿依然可以采用大环内酯类药物治疗。
红霉素、克拉霉素和阿奇霉素都是传统的大环内酯类抗生素，选用时根据药敏试验结果优先选用敏感的品种。大量研究结果显示，这三者有效性相差无几，但阿奇霉素安全性更胜一筹；从药物经济学来讲，阿奇霉素经济成本更低且服药天数短更被家长接受。
红霉素需服药10-14天，克拉霉素需服药7天，每天2次；阿奇霉素作为长效大环内酯类药物只需服药5天，每天1次；虽然国内因为大环内酯类抗菌药长期广泛使用引起百日咳、肺炎支原体等呼吸道细菌广泛耐药，但是阿奇霉素治疗敏感的百日咳杆菌感染期间并不会诱导百日咳耐药。因此，比起红霉素和克拉霉素，新指南更推荐阿奇霉素。
新指南推荐，阿奇霉素治疗敏感菌的疗程需结合治疗5d后细菌培养复查的结果，以决定是否需要第2个疗程序贯治疗，从而达到细菌清除的目标。若仅仅是症状明显但没有并发症，不建议再继续阿奇霉素治疗。因为大环内酯类药物耐药率很高，如果耐药，阿奇霉素继续治疗依然无效；百日咳发病两周后再用抗菌药物，对症状的改善效果并不明显。如果患儿的咳嗽还是很重，一点都不见好转，甚至加重，则建议可以换磺胺类药物治疗7天。
5.关于预防用药
新指南建议百日咳预防用药同治疗量，若有密切接触后的21天内都可以接受抗菌药物的化学预防。因左氧氟沙星对百日咳敏感的最低抑菌浓度（MIC）数值与磺胺类药物在同一区间，所以成人除可以用磺胺药物外，还可以酌情考虑口服左氧氟沙星预防。当然，儿童预防百日咳最好的方法依然是依规正确接种百日咳疫苗。
（应在专业人士指导下用药，本文仅供参考）
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