阿司匹林、氯吡格雷……一文了解5种常用抗血小板药物
抗血小板药物是缺血性脑血管病主要的治疗药物之一，包含的种类繁多，临床常用的有阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、西洛他唑，双嘧达莫等，关于这些抗血小板药物，您真的会使用吗？
下面我们来看看这些临床常用抗血小板药的作用机制、推荐剂量及使用注意事项
01阿司匹林
▌ 作用机制
抑制环氧合酶（cyclooxygenase，COX），减少血栓素A2的生成，从而减少血小板的聚集而产生抗栓作用。
▌ 推荐剂量
美国胸科医师学会（ACCP）指南推荐卒中二级预防的剂量为75-100 mg/d；
美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）指南推荐的使用剂量为50-325 mg/d。
▌ 不良反应
胃肠道毒性（最常见胃肠道出血）、Reye综合征、对妊娠和肾功能的影响，过敏反应。
▌ 阿司匹林抵抗
定义：是指阿司匹林的生物利用度降低（如治疗依从性差、吸收下降、用量不足和药物相互作用）、遗传变异性（COX-1、COX-2和血栓素A2合酶的基因多态性）以及其他可能机制（如炎症、感染、手术或应激引起的血小板更新加快）导致的对阿司匹林无反应或者反应下降。
处理：首先判断患者依从性，是否为用量不足等主观原因导致的抵抗出现；在排除这一点后，再考虑是否为药物的相互作用影响，调整药物；最后考虑患者的遗传变异性，选择更为合适的其他抗血小板药物进行治疗，常换用的药物为氯吡格雷。
02氯吡格雷
▌ 作用机制
抑制二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）依赖性血小板聚集，从而起到抗栓的作用
▌ 推荐剂量
用于脑卒中二级预防的单药治疗常用剂量为75 mg/d。
▌ 不良反应
氯吡格雷出血的副作用优于阿司匹林，但其皮疹和腹泻的发生率略高
▌ 氯吡格雷抵抗
定义：参与氯吡格雷代谢的肝酶（如CYP1A2、CYP3A4或CYP2C19）基因多态性或血小板P2Y12受体基因多态性影响氯吡格雷抑制血小板聚集的能力，导致患者对氯吡格雷无反应或者反应下降。
处理：首先判断患者依从性，若为客观原因导致的氯吡格雷抵抗，临床建议换用替格瑞洛或西洛他唑治疗。
03替格瑞洛
▌ 作用机制
可逆性的结合P2Y12抑制剂，从而抑制血小板的聚集。
▌ 推荐剂量
用180 mg负荷剂量开始治疗，然后继续90 mg，2次/日。
▌ 不良反应
少数患者有呼吸困难的表现，还可能出现心动过缓等或者尿酸的升高。
04西洛他唑
▌ 作用机制
磷酸二酯酶3抑制剂，可增加环磷酸腺苷的量，可逆性抑制血小板聚集和颅内血管扩张。
▌ 推荐剂量
用于脑卒中二级预防剂量是100 mg、一日2次。
▌ 不良反应
比较西洛他唑与阿司匹林不良反应研究中，发现西洛他唑更容易出现头痛、腹泻、心悸、头晕和心动过速等情况，其他潜在的不良反应包括腹泻、感染和鼻炎，但发生率较低。
05双嘧达莫
▌ 作用机制
通过抑制腺苷脱氢酶和磷酸二酯酶的活性，导致腺苷、腺嘌呤核苷酸和环磷酸腺苷累积，从而破坏血小板功能，也有文献报道，双嘧达莫有血管舒张的功能。
▌ 推荐剂量
双嘧达莫的缓释剂型，常常和阿司匹林联合形成复合剂型。阿司匹林－缓释双嘧达莫含阿司匹林（25 mg）和缓释双嘧达莫（200 mg），2次/d。双嘧达莫也有速释剂型，常用剂量为50-100 mg，3次/d。
▌ 不良反应
头痛是阿司匹林－缓释双嘧达莫最常见的不良反应，其他不良反应包括腹痛、恶心、腹泻和呕吐。
应用抗血小板药需要注意以下4点：
1.抗血小板药物不耐受或出现过敏
因胃肠道不适或者过敏无法耐受阿司匹林（包括复方阿司匹林－缓释双嘧达莫）的患者，首选改用氯吡格雷治疗，若氯吡格雷也无法耐受，可选择西洛他唑治疗。
2.亚洲人群患者
随机对照试验数据支持西洛他唑对亚洲人群脑卒中二级预防的安全性和有效性，这与其他种族群体有差异
3.有抗凝指征的患者
有房颤导致缺血性脑卒中或TIA的患者，由于出血风险增加，不进行抗血小板治疗，而使用抗凝治疗。但隐源性卒中，包括不明原因栓塞性卒中（ESUS），通常不是抗凝的指征，大多数首选抗血小板治疗。
4.预防胃十二指肠毒性
对于抗血小板药物所致胃十二指肠毒性风险增加的患者，特别是年龄≥75岁的患者，可以同时使用质子泵抑制剂。
参考文献：
[1]Lansberg MG,ODonnell MJ,Khatri P,et al.Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke:Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,9th ed:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.Chest 2012;141:e601S.
[2]Greving JP,Diener HC,Reitsma JB,et al.Antiplatelet Therapy After Noncardioembolic Stroke.Stroke 2019;50:1812.
[3]抗血小板治疗中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2013(03):183-19
[4]霍勇，王拥军，谷涌泉等.常用口服抗血小板药物不耐受及低反应性人群诊疗专家共识[J].中国介入心脏病学杂志.2021,29(05):240-249.
[5]van der Meijden PEJ,Heemskerk JWM.Platelet biology and functions:new concepts and clinical perspectives[J].Nat Rev Cardiol,2019,16(3):166-179.
文本首发：医学界神经病学频道
本文作者：Liny
本文审核：李土明 副主任医师
：陆离先生
