张德蕴主任中医师对肾脏病血尿的治疗经验
概述：血尿指小便混有血液，甚至血块，有肉眼血尿和现代医学的镜下血尿之分。本证是肾脏疾病常常出现的临床症状，常以慢性肾炎、急性肾炎、过敏性紫斑性肾炎、IgA肾病等经常出现的症状。
病因病机：
1． 热迫膀胱 外邪侵入肌表，太阳受病，表邪化热，传经入里，热结膀胱，血络受伤而尿血；或邪入阳明，阳明经热，下迫膀胱而尿血。
2． 火毒迫血 感受风热之邪，由表入里，侵犯营血，火毒内壅，迫血妄行。肾及膀胱之邪脉络受损，血溢水道而尿血。
3． 心火内盛 情志内伤，耗伤心阴，心火独亢，热移小肠，迫血妄行而致血尿。
4． 阴虚火妄 房劳过度，相火妄动，或因忧劳过度而伤肾阴，阴虚则热，肾与膀胱相表里，虚火灼伤肾及膀胱血络，则血随尿而出。
5． 痨伤气阴 虚痨之病，以肺痨为主，最易传变它脏。痨伤于肾，损伤精血，耗散气阴，肾阴亏虚，阴虚火妄，迫血妄行而导致血尿。
6． 脾肾不固 思虑劳累，损伤心脾，或肾阳不足，脾阳失温，导致中气虚弱。脾气虚弱，统摄无权，血无所主，导致血尿；或肾阳亏虚，导致下元亏虚，不能固摄，封藏失权，血液妄行，导致血尿。
7． 气滞血淤 情志郁抑，或饮食不节，导致气机受阻，淤浊凝聚。若结于下焦，壅塞脉络，阻碍气机，久淤则破络血溢，血渗膀胱而尿血。
辨证论治：
1.热迫膀胱
临床表现：初见恶寒发热，骨节酸痛，口渴喜饮，少腹胀痛，腰膝酸软，小便带血血色鲜红，或镜下血尿，舌红苔黄，脉数。
治疗原则：清热利水，凉血止血。
常用方剂：导赤散加味：生地黄30克、竹叶15克、紫草12克、牡丹皮12克、甘草12克、地榆炭12克、白茅根30克。水煎服，一日一剂，分两次口服。
临床加减：恶寒表证未解加双花10克、连翘10克；血尿加小蓟30克、血余炭10克；荠菜花30克；下焦湿热加黄柏12克、知母12克、苍术12克；便秘加酒大黄20克、瓜蒌12克。
2. 风邪犯肺
临床表现：小便出血始于恶寒发热之后，伴有眼睑及下肢浮肿、咽喉肿痛，咳嗽。舌苔薄白，脉浮数。
治疗原则：疏风宣肺，清热止血。
常用方剂：越婢加术汤加减：麻黄10克、生石膏30克、焦白术12克、甘草6克、金银花15克、连翘15克、白茅根30克、小蓟30克、黄芩10克、桔梗12克、浮萍12克、水煎服，一日一剂，分两次口服。
临床加减：咳嗽加桑叶30克、款冬花12克；眼睑浮肿加桑白皮30克、炙麻黄12克、桑叶30克；血尿加荠菜花30克、白茅根30克、萱麻根12克；浮肿加茯苓30克、猪苓30克、泽泻20克。
3. 火毒迫血
临床表现：初见恶寒发热，继则高热，口渴欲饮，头昏头痛，骨节酸痛，烦躁口干，神疲乏力，尿血色鲜红，并可兼见衄血、便血、皮肤有淤斑，舌质红，苔黄腻，脉弦细。
治疗原则：泻火解毒凉血止血
常用方剂：黄连解毒汤加味：黄芩12克、黄连10克、栀子12克、黄柏2克、水牛角丝12克、生地黄20克、牡丹皮20克、白茅根30克水煎服，一日一剂，分两次口服。
临床加减：血尿加小蓟20克、藕节12克、牡丹皮12克、荠菜花30克；口干加石斛12克、玄参30克、天花粉30克；火毒内盛加双花20克、连翘20克、青黛12克；心烦加白茅根30克，竹叶12克、栀子12克、灯芯草2克。
4. 心火内盛
临床表现：小便赤热，尿中带血，血色鲜红，心烦，夜寐不安，口渴而苦，面赤，口舌生疮，舌尖红，脉数。
治疗原则：清心泻火，凉血止血。
常用方剂：小蓟饮子加减生地黄30克、小蓟30克、蒲黄9克、藕节9克、山栀子12克、木通6克、滑石30克、竹叶12克、甘草10克、白茅根30克。水煎服，一日一剂，分两次口服。
临床加减：血尿甚加仙鹤草20克、鹿衔草15克、旱莲草15克、琥珀3克；心烦少寐加川黄连、10克、麦冬10克、莲子芯10克、夜交藤30克；遗精加金樱子20克、芡实12克；恶寒发热有表证加金银花12克、连翘12克、荆芥12克；大便秘结加酒大黄12克、瓜蒌30克。
2.阴虚火妄
临床表现：小便赤色带血，头晕目眩，口渴欲饮，耳鸣心悸，神疲易怒，腰膝酸软，舌质红少苔，脉细数。
治疗原则：滋阴降火凉血止血
常用方剂：大补阴丸和阿胶汤加减：生地黄30克、麦冬20克、女贞子12克、知母12克、黄柏12克、黄芩12克、龟板20克、阿胶12克、胡黄连12克、白薇12克水煎服，一日一剂，分两次口服。
临床加减：出血甚者加旱莲草30克、小蓟30克、白茅根30克；低热加地骨皮16克、鳖甲15克、青蒿10克；少寐加夜交藤30克、远志15克、酸枣仁20克。血尿加黄连12克、莲子心3克、白茅根30克；眩晕加双钩藤30克、菊花12克。
5. 痨伤气阴
临床表现：小便频急，血尿，血色鲜红，腰脊酸软，或兼见潮热、五心烦热，盗汗，口干咽燥，神疲乏力，面色潮红或萎黄，舌红苔薄白，脉细数。
治疗原则：益气养阴，凉血止血。
常用方剂：生脉饮和车前草汤加减 西洋参10克、麦冬20克、五味子12克、银柴胡12克、车前草30克、白头翁12克、石斛12克、猪苓30克、荠菜花30克、地骨皮12克、桑叶12克水煎服，一日一剂，分两次口服。
临床加减：低热加银柴胡10克、鳖甲20克、知母20克；盗汗加浮小麦60克、五味子15克、牡蛎30克；肾精亏虚加龟版30克、鳖甲30克、杜仲10克、冬虫夏草10克、紫河车10克；肺结核可加用月华丸。
3.脾肾不固
临床表现：久病血尿，血色淡红，面色苍白，精神困顿，体倦少食，头晕目眩，耳鸣心悸，腰膝酸软，或衄血、便血，皮肤紫斑，舌质淡，脉细数。
治疗原则：补益脾肾，益气摄血。
常用方剂：补中益气汤加减：黄芪30克、党参20克、焦白术10克、甘草6克、当归12克、柴胡12克、升麻12克、陈皮10克、山药12克、山萸肉12克、肉苁蓉12克、赤石脂12克，水煎服，一日一剂，分两次口服。
临床加减：血尿反复加阿胶12克、蒲黄12克、仙鹤草30克、小蓟30克、旱莲草30克、三七10克；血尿日久不减加牡蛎30克、金樱子30克、萱麻根12克；腰膝酸软冷痛加鹿角胶12克、狗脊12克、杜仲炭12克；肾气不足封藏失权所至血尿用无比山药丸。
4.气滞血淤
临床表现：拒按，有时低热，舌质紫暗或有淤斑、淤点，苔薄白，脉细涩或沉细。
治疗原则：行气化淤养血止血
常用方剂：血府逐瘀汤和蒲黄散加减：桃仁12克、红花10克、赤芍9克、川芎20克、怀牛膝20克、当归9克、生地黄30克、枳壳6克、柴胡6克、甘草3克、蒲黄12克、五灵脂12克。水煎服，一日一剂，分两次口服。
临床加减：外伤血尿可用七厘散冲服；久病血尿可加三七粉10克、琥珀粉6克；少腹有痞块加牡蛎30克、夏枯草30克、丹参30克、莪术15克；血尿多加茜草根12克、侧柏叶12克。
