止咳化痰药物的分析和选择

咳嗽是小孩最常见的临床症状，也是最让家长困惑的问题之一，咳嗽的时候到底是应该以祛痰药物为主还是以镇咳药物为主？

咳嗽症状是由于呼吸道受到刺激，包括炎症介质、呼吸道分泌物、和异物等，通过神经系统传入延髓咳嗽中枢而引起的一种生理反射。

止咳化痰药物分两个层面：一是针对的就是呼吸道的刺激物，二是针对咳嗽中枢。

一、常用的祛痰药物：

痰是呼吸道有炎症时由支气管粘液腺和杯状细胞产生的过多的分泌物。痰液可以刺激呼吸道粘膜引起咳嗽，也可阻塞气道引起呼吸困难，加重咳嗽。痰液潴留在呼吸道粘膜表面还易于继发呼吸道细菌感染，祛除痰液是治疗各种呼吸系疾病的重要办法。

祛痰药是指能使痰液变稀、粘稠度降低、易于咳出，或能加速呼吸道粘膜纤毛摆动、改善痰液转运功能的药物。

根据药物的作用机制可以将祛痰药物分为三类：一是粘液稀释作用，降低粘液粘稠度，使之易于咳出。例如氯化铵、乙酰半胱氨酸和桃金娘；二是调节杯状细胞与浆液分泌腺的分泌，恢复气道中粘液/浆液层的正常比例和特性。例如盐酸氨溴索、溴己新和桃金娘；三是直接促排作用：直接刺激纤毛摆动，加速粘液运转。例如β2受体激动剂、桃金娘。有些祛痰药物还可以通过刺激胃粘膜的神经末梢，反射性地兴奋延脑呕吐中枢，引起轻微的恶心，促进支气管腺体分泌增加，使痰液变稀而易于咳出。比如愈创木酚甘油醚。

一、儿科常用的祛痰药物有以下几种：

1、氨溴索：具有溶解粘液、激活纤毛粘液毯净化的功能。它可以刺激支气管粘液腺，增加中性粘多糖（粘性比较小）的分泌，减少酸性粘多糖（粘性很强）的合成并促进其代谢，可以使粘液稀释，有利于排出。同时它激活呼吸道粘膜纤毛功能，有利于呼吸道分泌物的排出。适合对于咳嗽不严重或者痰液粘稠的咳嗽，是最常用的儿科止咳化痰药物。

2、乙酰半胱氨酸：能使痰液中的糖蛋白的二硫键断裂，使糖蛋白分解，粘痰液化，粘稠度降低而易于咳出。对脓性痰中的DNA纤维也有裂解作用，从而稀释痰液。主要适用于痰多痰液粘稠的病人。但该药物对呼吸道粘膜有刺激作用，可能引起呛咳，甚至支气管痉挛，哮喘患者要慎用。

3、标准桃金娘油：桃金娘油在上、下呼吸道粘膜均能迅速发挥溶解粘液、调节分泌的作用，并能主动地刺激粘液纤毛运动，增强粘液纤毛清除功能。使粘液运转速度显著地加快，易于排出。适用于慢性鼻炎或者合并鼻窦炎的咳嗽咳痰病人，由于是胶囊四岁一下的孩子不能使用。

4、愈创甘油醚，口服后刺激胃粘膜，反射性地引起支气管分泌增加，降低痰的粘度，而产生祛痰作用。不少患者服用后会增加呕吐。

二、常用的中枢性镇咳药物

中枢性镇咳药主要通过抑制咳嗽中枢而发挥其镇咳作用。儿科常用的有以下几种：

1、可待因：对延脑的咳嗽中枢有直接的抑制作用，咳嗽作用强而迅速，但长期服用有成瘾性，小孩也容易发生呼吸抑制，应慎用。

2、右美沙芬：可以抑制延髓咳嗽中枢而起镇咳作用。镇咳作用的强度与可待因相，成瘾性及耐受性较弱，治疗剂量不会抑制呼吸。

3、福尔可定：与磷酸可待因相似具有中枢性镇咳作用，也有镇静和镇痛作用，但成瘾性较磷酸可待因弱。

三、儿科常用的止咳化痰药物：咳嗽和痰是紧密相关的，儿科常用的止咳化痰类药物大部分都是复合制剂，很少有单独使用的，最常用的有以下2个典型代表：

1、复方福尔可定：是一个复合制剂含有四种成分，分别是福尔可定、盐酸苯丙烯、盐酸伪麻黄碱和愈创木酚甘油醚。福尔可定是一种中枢作用镇咳药，通过直接作用于延髓咳嗽中心选择性抑制咳嗽。盐酸苯丙烯啶是一种具有中枢镇定及抗毒蕈作用的强效H受体拮抗剂，通过竞争性、可逆性阻断组织上的组胺受体而消除组胺导致的过敏性反应。盐酸伪麻黄碱是一种拟交感神经药，有效对抗鼻充血及咽鼓管充血。愈创木酚甘油醚是一种祛痰剂，通过扩张支气管及降低支气管分泌物粘度发挥化痰作用。主要治疗咳嗽、痰多、鼻塞、流涕，主要副作用是个别孩子的嗜睡和恶心。

2、美敏伪麻溶液：是一个复合制剂，包括三种成分，盐酸右美沙芬、盐酸伪麻黄碱和马来酸氯苯那敏。氢溴酸右美沙芬为中枢性镇咳药，能直接作用于延脑咳嗽中枢抑制咳嗽反射，但无依赖性。盐酸伪麻黄碱为减轻鼻充血剂，能消除鼻、咽部黏膜充血、减轻鼻塞症状，马来酸氯苯那敏为抗组胺药，具有消除或减轻流泪、打喷嚏和流涕的作用。止咳作用较好，祛痰作用稍差。

3、氨溴特罗：是一个复合制剂，包括2种成分，克伦特罗和氨溴索。盐酸氨溴索为黏液溶解药，能增加呼吸道黏膜浆液腺的分泌，减少黏液腺分泌，降低痰液黏度，促进肺表面活性物质的分泌，增加支气管纤毛运动，使痰液易于咳出。盐酸克仑特罗为选择性β受体激动药，有松弛支气管平滑肌，增强纤毛运动、溶解黏液，促进痰液排出的作用。化痰止咳作用，化痰作用好。主要用于过敏性咳嗽、咳嗽变异性哮喘、慢性咳嗽、支气管哮喘、急慢性气管炎和肺炎引起的而咳嗽。