一文读懂三种他汀区别
点击上方蓝字关注药学科普
还可进行免费药物咨询
药师开课了
辛伐他汀（舒降之）、阿托伐他汀钙片（立普妥）、瑞舒伐他汀钙片（可定）是临床常用的他汀类药物。三种药物水溶性、半衰期、不良反应等存在不同差异，在临床使用中也有所不同。
1.三种他汀发展历程是怎样的？
他汀类药物是19世纪日本人远藤章发明的，第一个他汀类药物由微生物发酵而得的天然亲脂性药物，没有获得上市。
辛伐他汀（舒降之）是第二代他汀类药物，是由默沙东公司开发，于1991年上市；阿托伐他汀钙片（立普妥）是由辉瑞公司生产，于1997年上市第三代他汀类药物；瑞舒伐他汀钙片（可定）是由阿斯利康研制生产，于2003年上市，属于第三代他汀类药物。
2.他汀类药物为什么是临床降脂一线用药？
他汀类药物是血脂异常的首选药物，是治疗高血脂的基石。他汀类药物不仅能强效地降低总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白（LDL），而且能一定程度上降低甘油三酯（TG），还能升高高密度脂蛋白（HDL），所以他汀类药物也可以称为较全面的调脂药，也是指南推荐的首选降脂药物。
不仅如此，他汀类药物在冠状动脉综合征患者和急性脑梗患者中早期应用，能够抑制血管内皮的炎症反应，稳定粥样硬化程度、保护神经和抗血栓作用。
他汀类药物在欧洲指南和我国指南中均列为高脂血症的首选药物。
3. 他汀类药物为什么能降脂？
他汀类药物（statins )是羟甲基戊二酰辅酶A ( HMG-CoA )还原酶抑制剂，此类药物通过竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶（HMG-CoA )还原酶，阻断细胞内羟甲戊酸代谢途径，使细胞内胆固醇合成减少，从而反馈性刺激细胞膜表面（主要为肝细胞）低密度脂蛋白（kwdensitylipoprotein, LDL)受体数量和活性增加、使血清胆固醇清除增加、水平降低。
4.三种他汀不良反应有什么差异？
三种药物脂溶性的差异导致不良反应的不同。辛伐他汀是脂溶性药物，阿托伐他汀钙片是半脂溶性半水溶性药物，瑞舒伐他汀钙片是水溶性药物。
脂溶性药物辛伐他汀能够穿过全身各种组织细胞脂质层，对所有细胞发挥抑制胆固醇合成的作用，但由于脂溶性药物容易进入各种组织，所以对目标选择性差，不良反应较多，表现为转氨酶升高、肌痛、肌病、肌坏死、横纹肌溶解等。由于药物脂溶性强，可透过血脑屏障进入中枢神经系统，还可会引起抑郁、失眠、眩晕等中枢系统症状。所以失眠患者最好选用其他他汀降脂药。
与脂溶性他汀相比，水溶性他汀不易透过细胞膜的脂质层，可通过肝细胞表面的输送载体，选择性进入肝细胞，抑制肝脏胆固醇合成，对肾上腺、性腺、心脏及大脑等部位的胆固醇合成影响极低。阿托伐他汀钙片（立普妥）是在脂溶性药物的基础上经结构改造加了亲水性成分，所以属于半脂溶-半水溶性药品。比起脂溶性辛伐他汀，减少了不良反应，表现为较好的肌肉安全性，在治疗范围内很少引起肌酶升高。
瑞舒伐他汀钙片（可定）是全合成亲水性他汀类药物。口服易吸收，表现为较高的肝选择性和较少的影响平滑肌增殖，瑞舒伐他汀钙片（可定）对肾上腺、性腺、心脏、大脑等部位的胆固醇合成影响较低，仅选择性作用于肝脏抑制胆固醇合成。因此既可以有效降低胆固醇水平，又可以降低不良反应的发生。
5.三种他汀都必须晚上睡前服用吗？
食物对其有影响吗？
由于胆固醇的合成时间是在夜间12点左右。在胆固醇合成过程中，需要一种限速酶参与，而他汀类降脂药就是通过抑制这种限速酶来起作用的。所以降脂药需要发挥作用，要在夜间有一定的血药浓度。辛伐他汀（舒降之）半衰期只有2-3小时，所以，辛伐他汀必须在晚睡前服用才能起作用。而阿托伐他汀钙片半衰期较长，15-30小时，由于药物作用时间长，可在一天中任何时间服用。瑞舒伐他汀钙片半衰期19小时，可在一天中任何时间服用。
食物可促进辛伐他汀的吸收，但阿托伐他汀钙片食物可降低吸收9%，瑞舒伐他汀钙片可使药物吸收率下降20%，所以，辛伐他汀晚餐时服用较好，阿托伐他汀钙片和瑞舒伐他汀钙片可在任何时间服用。为了增加药物依从性，建议每种药都可以在晚睡前服用。
6.三种他汀代谢途径有什么不同？
对临床用药有什么影响？
辛伐他汀和阿托伐他钙片通过肝脏代谢酶P450代谢，主要是代谢酶CYP3A4, 这类降脂药与其他药物联合用药时,有可能对同种药物代谢酶发生竞争性抑制,使他汀类药物的血药浓度升高,诱发肌病的发生。所以通过肝脏p450代谢酶代谢的药物如胺碘酮、维拉帕米、地尔硫卓、氟康唑、伏立康唑、克林霉素、红霉素等与辛伐他汀或阿托伐他汀钙片合用时要慎用或减量，及时调整剂量，检查血药浓度，必要时禁用。
而瑞舒伐他汀钙片90%以原型排泄，约10%经过CYP2C9代谢，所以对肝药酶影响较小，可以换用。
7.
如何选择作用强度合适的他汀类药品？
有些高脂血症患者血脂较高，甚至一种降脂药不能控制，需要选择作用较强的药物如瑞舒伐他汀钙片，而有些患者血脂稍有增高，或脑梗患者、冠心病患者预防用药，可以选择中等强度或稍弱的他汀降脂药。也可同时参考药品价格情况。三种他汀作用强度顺序为：瑞舒伐他汀钙片>阿托伐他汀钙片>辛伐他汀；价格顺序是：瑞舒伐他汀钙片>阿托伐他汀钙片>辛伐他汀。可以根据个体化情况和药品价格选用，甚至可以选择国产他汀药物。
8.
肝肾疾病患者如何用药？
服用他汀类药物时转氨酶升高可能由于药物导致肝细胞膜的结构改变而引起转氨酶外渗到细胞外的血液中，也可能由于肝细胞内胆固醇降低而引起一种反跳反应，一般不超过正常上限值的3倍，用担心。用药前可以进行肝功监测，在开始服用他汀后4-8周后对肝功能进行复查，如无异常，可以每半年到一年复查一次。如果在肝功能检查时发现转氨酶超过正常值上限的3倍，需要停药就诊，直到转氨酶恢复正常。对于活动性肝病患者应该禁用。
对于严重肾功能不全患者，服用阿托伐他汀钙片（立普妥）不需要调整剂量，服用瑞舒伐他汀钙片（可定）患者每日剂量不能超过10mg，而服用辛伐他汀时应进行肾功能监测。所以肾功能不全患者或者老年人建议服用阿托伐他汀钙片（立普妥）。立普妥说明书：肾脏疾病对立普妥的血药浓度和降低低密度脂蛋白胆固醇作用无影响。
9.阿托伐他汀钙片和瑞舒伐他汀钙片是补钙的药吗？
虽然两药名称后有钙片两字，但不是补钙的药品，是降血脂的药物，主要作用是调血脂、抗动脉粥样硬化、稳定逆转动脉粥样硬化斑块、降低心脑血管事件的发生。两药名称后都有钙片字，主要是药物以酸碱成盐的形式存在，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀显酸性，与碱性钙结合后以盐的形式存在，这是药物的一种稳定存在形式，可以增加药物水溶性和稳定性，增加药物疗效。
10.孕妇和哺乳期可以服用这类药物吗？
不建议孕妇和哺乳期妇女选用他汀类降脂药。在美国妊娠FDA分类中他汀类为x级，属于明确的致畸药物或对胎儿不安全的药物。在哺乳期用药中他汀类为L3级，即药物不一定安全和不一定有害，建议非必要时不要用药。
作者 山东省立医院西院 谢嵩
如果您在用药过程中有许多疑问，或出现了不良反应，欢迎免费关注微信公众号谢药师药物咨询，在这里您可以阅读更多药学科普文章。欢迎后台药物咨询留言，我会在24小时进行答复！
