降血脂药物怎样才能发挥最佳疗效？
他汀类药物(statins)是羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，此类药物通过竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶(HMG-CoA)还原酶阻断细胞内羟甲戊酸代谢途径，使细胞内胆固醇合成减少，从而反馈性刺激细胞膜表面(主要为肝细胞)低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)受体数量和活性增加、使血清胆固醇清除增加、水平降低；还可抑制肝脏合成载脂蛋白B-100，从而减少富含甘油三酯AV、脂蛋白的合成和分泌。他汀类药物因其抗氧化、减轻炎症、调控血脂、抑制心室重构、改善 COPD 结局、保护神经和抗血栓作用、降低心脑血管、胰腺炎发病率，甚至降低痴呆和认知障碍的风险 ，广泛应用于心内科、神经科、股骨头坏死病人。
1、他汀类药物分为天然化合物(如洛伐他丁、辛伐他汀、普伐他汀、美伐他汀)和完全人工合成化合物(如氟伐他汀、阿托伐他汀、西立伐他汀、罗伐他汀、pitavastatin)是最为经典和有效的降脂药物，广泛应用于高脂血症的治疗。
2、辛伐他汀（Simvastatin）是洛伐他汀（Lovastatin）的甲基化衍化物。美伐他汀（Mevastatin，又称康百汀，Compactin）药效弱而不良反应多未用于临床。主要用于制备它的羟基化衍化物普伐他汀（Pravastatin）。
2014 年中国缺血性卒中/TIA 二级预防指南指出：对于非心源性缺血性脑卒中/TIA 患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，均推荐给予高强度他汀类药物长期治疗，以减少脑卒中和心血管事件风险。
所谓高强度他汀治疗是指阿托伐他汀40-80mg/d 或瑞舒伐他汀20-40 mg/d，由此可见他汀们使用面之广、用量之大。
但据了解，从小诊所到大三甲，从心内科到神经科，绝大多数医生都习惯给予他汀们夜间服用；只要有它们出现的地方，便顺手勾上 qn。这么做究竟有没有道理呢？
服药时间的选择
他汀类药物主要的作用原理是抑制胆固醇的合成，胆固醇的合成主要在肝，而肝 HMG-CoA 还原酶自有其个性，即昼夜节律，活性在中午最低，半夜最高。所以人体内胆固醇的合成也有节律性，中午最少，半夜最多。所以过去开发的他汀如辛伐他汀、氟伐他汀等，由于药物的半衰期比较短，因此为了更好的发挥疗效，多主张夜间服用。
如果夜间服用他汀，血浆消除半衰期在数个小时，半夜时正好到达血药浓度高峰（Cmax），可以起到最佳效果。
这方面已经有多项研究，对于辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、西立伐他汀等，晚上给药较早晨给药，药效均在不同程度上更优（总胆固醇或 LDL-C 降低幅度更大）。
但值得注意的是，有研究又发现对于氟伐他汀缓释剂型、辛伐他汀控释剂型来说，早晚给药药效并无显著差异。
由此可见，问题的关键在半衰期。
新开发的他汀，活性更强，作用更持久，比如阿托伐他汀，半衰期长达 14 个小时，其代谢物也有强大的活性，使得药效半衰期进一步延长至 20-30 h。同样，瑞舒伐他汀的半衰期也长达 19 个小时。
研究发现，对于阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，早晨和夜间服药之间，药效并无差异。因此，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀并不需要夜间服用。
事实上，仔细查看这两种药品说明书，上面都已经特意说明了「可以任意时间给药，且不受进食影响」。
各类他汀的临床及药学特点
服药饮食有禁忌
服用他汀类药物避免与葡萄柚汁及高纤维食物同服。
因为他汀类部分通过肝酶代谢，葡萄柚汁含有抑制肝酶的成分，可以使机体内一些他汀类药物血药浓度升高，会诱发他汀类的副作用。
高纤维食物则会影响他汀类药物的吸收，使他汀类药物的作用减弱，降低疗效。
联合用药的注意事项
使用他汀类药物的患者多同时服用其他药物，所以关注他汀类药与其他药物的相互作用很重要。
注意下列药物对他汀类药物代谢及毒副作用的影响：胺碘酮、钙离子拮抗剂如维拉帕米和地尔硫卓、大环内酯类抗生素及唑类抗真菌药如红霉素和克拉霉素；氟康唑、伊曲康唑及伏立康唑、贝特类降脂药如吉非罗齐与非诺贝特。
需警惕副作用
他汀最常见的副作用是肌肉综合征，症状包括肌无力、肌肉痛，及时减少剂量或者中断他汀治疗，多数患者能在数周至数月内恢复正常。
如果肌肉症状明显且伴有CK升高大于10倍应考虑横纹肌溶解，这是他汀最严重的副作用，横纹肌溶解会导致大量肌细胞损害，肌红蛋白填塞肾小管，导致急性肾功能衰竭，严重时会危及生命，需及时救治。
可以长期服用
降血脂时可能在服药1-2个月后，血脂水平才有所降低。他汀不仅是降脂的药物，更是一个针对不稳定斑块的有效的治疗药物，可以有效预防各种血管梗塞问题的出现，只要耐受性良好，他汀就可以长期服用。
正确理解他汀类药物对肝肾的影响
人体中70-80%的胆固醇是体内肝脏合成的，20-30%由饮食摄入。他汀类药物作用于肝脏，抑制胆固醇合成。服用他汀后，有少数患者会有一过性肝酶增高，间断或终止用药后，通常会恢复正常。
如肝酶升高至正常上限3倍或更高，需要暂停药物，给予患者保肝治疗，待肝酶恢复正常后，再试行更换一种他汀，并从小剂量开始，同时监测肝功。
慢性肾病患者大多有高血压，一定要同时重视心脑血管的保护。他汀类药物同样不是肾毒药，各国指南都把慢性肾病作为他汀类药物的适应证。
声明：本文综合微信公众号临床用药黄渤、首都医科大学附属北京世纪坛医院谢维佳作品，特此致谢！
