常见治疗类风湿关节炎的药物组合方案

虽然类风湿关节炎现在是可以治疗的普通疾病了，但是它的治疗依然是临床疾病中比较难、比较复杂的一种疾病。治疗用药分不同的机制和治疗作用，治疗方案用药多样，了解药物组合、药物作用，有助于患者理解治疗，提高治疗的依从性，提高治疗效果。

按照药物的治疗作用分类，可分为：化学合成免疫抑制剂、生物制剂、激素、非甾体抗炎药物。这几大类药物是常见的治疗类风湿关节炎的药物，根据患者的需要，选择这些药物，组成联合治疗方案，是目前治疗类风湿关节炎的基本思路。不同的药物，在治疗方案中担负的作用不同，其中化学合成免疫抑制剂是核心药物，生物制剂和激素都有着强有力的抗炎作用，非甾体抗炎药物是最常用的消炎止痛药物。

治疗类风湿关节炎一般需要使用多种作用机制不同的药物组合方案。少数患者初始治疗时可以使用化学合成免疫抑制剂单药治疗；很多患者在维持、巩固治疗期间，可以使用化学合成免疫抑制剂单药治疗；某些患者需要使用生物制剂单药治疗。虽然如此，联合用药方案，却是最常见的治疗。

常见的治疗组合及使用如下：

一 化学合成免疫抑制剂+非甾体抗炎药物

这是比较常用、起效相对缓慢、药物副作用相对较低的药物组合，比较适合刚刚确诊的轻中度患者，滑膜炎表现不太严重、发展比较慢。根据患者的具体情况，化学合成免疫抑制剂可以采取单药，也可以采取两种同时使用。非甾体抗炎药物选择一种，如果2周内该方案没有明显的关节疼痛症状改善，及时复诊，可以更换另外一种非甾体抗炎药物。

该方案中，化学合成免疫抑制剂起效时间，因为患者对于药物的敏感度不同可以表现出明显的不同，一般1——3个月，有的患者可能需要更长的时间，但是不要超过半年。治疗方案起效的评价：关节疼痛明显好转，检查指标可以出现血沉、C反应蛋白下降，有的药物敏感度高的患者，也可以出现类风湿因子的降低，这个可以出现在治疗时间更长以后。

二 化学合成免疫抑制剂+激素

激素使用的合理，是非常好的药物，价格方面又很便宜。适合滑膜炎炎症严重、关节肿胀严重、关节水液停留比较明显，或者有一些比较严重的关节外表现的患者，一般可以使用这个方案。激素有着明显而迅速的降低水肿、减轻疼痛的能力，在类风湿关节炎的治疗中，常常用作桥梁的作用，在化学合成免疫抑制剂没有完全起效之前，可以起到有效的治疗。

有了生物制剂以后，该种方案中的激素可以被生物制剂取代，疗效可能会更好、副作用会更低，特别是减撤药物导致的病情反弹会低一些。在疗效、费用、药物副作用方面等综合评估，激素与生物制剂，其实各有千秋。临床实际用药，需要根据患者的具体情况，包括经济负担能力，做全面考量。

激素治疗，副作用是个不能忽视的问题，激素副作用与治疗剂量、治疗时间的关系比较密切，目前一般认为7.5mg/天，是比较安全的剂量。激素减停药物后容易出现病情反弹，它是所有治疗类风湿关节炎的药物中，最容易出现反弹的药物。甚至和剂量没有关系，小剂量激素的减停药物，也可能存在反弹现象。这是激素使用受限制和必须注意的一个重要方面。

使用激素、生物制剂时，一般不需要同时使用非甾体抗炎药物。使用激素时，一般需要和补钙剂、维生素D等同时使用。长期单独使用激素、或者组合中化学合成免疫抑制剂治疗效果不佳，一般不会阻止骨侵蚀、骨破坏的发生，这是使用激素时隐藏的风险。

三 化学合成免疫抑制剂+生物制剂

这个方案，一般在使用化学合成免疫抑制剂的各种组合失败以后，也可以取代前面（组合二）中的激素。如果没有经济方面的压力，生物制剂可以更早介入治疗。原则上讲，生物制剂常常也需要长期使用，它并不能完全治愈类风湿关节炎。在化学合成免疫抑制剂完全起效，可以稳定控制免疫细胞异常增殖的情况下，减撤生物制剂容易成功。

生物制剂的副作用是目前治疗类风湿关节炎的药物中最小的一类药物，对于适用患者，有强力的抑制滑膜炎的能力，可以比较及时的阻断滑膜炎进程，防止骨侵蚀、骨破坏的进展。对于过去很多属于难治疗的患者，生物制剂的出现，让治疗出现了新局面，类风湿关节炎成为一种可控制的慢性疾病。

生物制剂的减停，有时候也会出现病情反弹，比激素要轻，但是也需要注意循序渐进，慢慢减撤。

以上药物方案组合，化学合成免疫抑制剂是核心和基础用药，大部分患者的治疗，不外乎这些组合。每一类药物都分很多种不同的药物，方案中具体的药物选择，需要专科医生根据自己的判断做决定。这些药物都属于非处方药物，都会存在副作用风险，因此，类风湿关节炎是一种看似用药简单，但是需要严格专科治疗的疾病。

一般类风湿患者，最后常常是依靠化学合成免疫抑制剂的稳定治疗，非甾体抗炎药物、激素、生物制剂，逐渐减撤掉。减撤药物要建立在化学合成免疫抑制剂的治疗效果良好之上。治疗过程中患者不要因为症状的好转、或者担心药物副作用而盲目自行改变药物组合或者减撤药物。

四 化学合成免疫抑制剂的联合使用

不同的化学合成免疫抑制剂的治疗能力，其实是不一样的，一般根据药物作用机制和效果，大概可以分为温和免疫抑制能力、中等免疫抑制能力、强力免疫抑制能力。而它们的副作用，一般与治疗效果成正比，治疗效果越好的药物，常常副作用表现也会更明显。

在所有的化学合成免疫抑制剂存在的方案中，化学合成免疫抑制剂既可以是单药，也可以根据病情需要使用两个、两个以上药物的联合，化学合成免疫抑制剂的治疗效果与副作用表现，与药物的剂量、联合用药、用药时间等都有关系，

化学合成免疫抑制剂的联合使用，一方面可以增加治疗效果，另一方面也可能减少药物副作用，一个药物的副作用和它的使用剂量，一般成正相关。是否需要联合使用，根据患者具体情况而定。

副作用只是担心是没有用的，规范用药、规范做药物监测，是用药安全的基本保障。化学合成免疫抑制剂导致的副作用，一般是可逆的，及时发现的副作用，减停药物、适当药物治疗后，可以恢复正常。

五 特殊时期的治疗组合方案

对于特殊的类风湿患者，治疗方案中化学合成免疫抑制剂的使用会受到限制，有的时候需要使用抑制细胞增殖效力低的药物种类，有的时候则需要停用。比较常见的情况是生育时期的用药和出现比较严重药物副作用时的用药。

备孕、怀孕、母乳喂养等特殊时期，就需要格外谨慎使用药物。比较传统的用药方案是激素+羟氯喹，或者单独使用激素；现在有生物制剂可供选择，让控制药物副作用能力和疗效，有了明显的提升，在维护母亲和胎儿健康方面，更加有保障。备孕其实也包括父亲方面，化学合成免疫抑制剂的使用同样受限制。

出现比较严重的肝肾方面副作用的患者，有时候需要停用化学合成免疫抑制剂，单独使用生物制剂、激素等药物治疗，同时增加保肝、护肝、恢复肾脏功能等药物。

图片摄影 文敏捷