发生肝转移的胰腺癌也是有希望治好的
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转自小荷健康App真实医生笔记
【基本信息】男，47岁
【疾病类型】胰腺癌伴肝转移，Ⅳ期
【治疗方案】采用吉西他滨联合白蛋白紫杉醇化疗5个周期后，实施腹腔镜下根治性胰体尾切除术，术后休养4周后继续化疗6个周期
【治疗周期】治疗10个月左右，终生随访
【治疗效果】化疗后肿瘤标记物逐步下降，影像检查显示胰腺原发肿瘤明显缩小、肝转移灶坏死，手术后肿瘤标记物完全降至正常
一、初识患者
患者男性，47岁，7个月前因为"左上腹痛伴发热"就诊，于外院查腹部增强CT提示：胰腺尾部占位，侵及脾动脉致脾梗死。为进一步治疗入我院，查体未见特殊异常，化验显示CA199显著升高（445U/ml），癌胚抗原轻度升高（9.47ng/ml）；完善腹部增强MRI显示：胰腺体尾部癌并局部坏死、出血，病变侵及左侧肾上腺及脾门结构，脾动脉远端受累致脾下极梗死；肝内多发转移瘤。
二、患者的治疗过程
患者入院后完善检查，多学科讨论考虑胰腺癌伴肝转移诊断明确，手术无法彻底切除病灶，建议内镜超声引导下穿刺活检后进行化疗。因患者及家属拒绝内镜超声下穿刺活检，遂于2020年9月28日开始化疗，化疗方案采用吉西他滨联合白蛋白紫杉醇，第1和第8天各给药一次，每3周一个周期。
化疗5个周期后，患者乏力、纳差等化疗反应日益加重，复查肿瘤标记物明显下降，复查增强MRI提示胰尾部病灶较前缩小，肝转移瘤明显坏死。多学科会诊考虑患者化疗效果良好，因化疗副反应较重需暂停化疗，遂决定行手术治疗，术后休养4周后继续化疗。
2021年2月3日全身麻醉行手术治疗，术后病理回报：胰腺中分化腺癌，大小约4×3cm，侵犯胰腺周围脂肪组织，淋巴结未见转移。患者术后早期出现胰瘘经保守治疗好转，2021年3月5日开始辅助化疗，依然采用吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇。
三、患者在治疗中注意事项
胰腺术后早期下地活动时，需要注意保护好各种管路。患者家属还需要注意观察腹腔引流液的颜色，如果出现鲜红色或者米汤样液体时，应及时向医护人员汇报。胰体尾切除术后胰腺断端容易出现胰瘘，只要保持引流通畅，大多不影响正常饮食和活动，多能自行愈合。胰体尾癌手术治疗时会常规切除脾脏，术后多会出现血小板显著升高，需要在医生指导下应用药物控制血小板水平和功能，预防血栓性并发症。
采用静脉输液化疗的患者，通常会留置经外周静脉植入的中心静脉导管或静脉输液港，应注意按时到医院换药和冲管，避免感染和堵塞。化疗期间注意关注饮食、体力状况，复查血常规、肝肾功能、肿瘤标记物和影像学检查结果，出现异常及时就医。
四、患者的治疗效果
患者接受化疗后，肿瘤标记物逐步下降，影像检查提示原发病灶缩小、肝转移瘤坏死，手术后肿瘤标记物恢复到正常水平。
患者在化疗后出现了脱发，随着化疗次数的增多，逐渐出现了食欲减退和乏力症状，在围手术期暂停化疗后，患者的食欲和体力均显著恢复。术后4周患者恢复化疗后，副反应均在可耐受范围。
五、患者在日常生活中的注意事项
胰体尾切除手术去除了大部分胰腺组织，消化功能和血糖的调控能力均会收到不同程度的影响。术后早期应在医生的指导下从低脂、少糖、易消化的食物开始，逐步恢复饮食。进食后腹胀消化不良者，应适当少吃多餐，多摄入高蛋白、高维生素、低脂食物，进食后适当活动，促进胃肠功能恢复；出现血糖显著升高的患者需要在内分泌医生指导下进行饮食控制，必要时应用降糖药物或胰岛素控制血糖。
在术后出院回家后即可开始散步等运动，术后1个月后可逐步增加运动量和恢复日常工作，剧烈的体育锻炼和重体力劳动，建议在术后3个月后开始逐步恢复。
六、医生感悟
胰腺癌是一种恶性程度非常高的消化系统肿瘤，即使是接受了手术切除治疗的患者，5年生存率也只有10%左右。
由于胰腺位于腹膜后，早期肿瘤引起的症状容易被忽视，很多患者发现时已经出现转移，失去了根治性手术切除的机会。
对于初诊时即存在肝转移的胰腺癌患者，需要根据患者的饮食和体力状态制定个体化的治疗方案。对于饮食基本正常、体力状况好的患者，化疗是首选的治疗方式。目前常用的晚期胰腺癌的化疗方案主要包括以下三种：奥沙利铂+伊立替康+亚叶酸钙+5-Fu，吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇，白蛋白结合型紫杉醇+替吉奥。我们在临床工作中发现，吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇方案对消化道的刺激小，不影响患者进食，在患者能够良好耐受的同时，也具备优异的肿瘤控制效果，比较适合我国的胰腺癌患者。
在化疗进行到一定程度后，患者的药物毒性可能会逐渐加重并日益明显，而抗肿瘤效果可能会逐渐达到平台期，甚至会有耐药肿瘤的出现导致病情恶化。对成功转化为可手术的患者实施手术治疗的时机，需要多学科评估讨论决定。适时的手术治疗应尽可能彻底的切除病灶，并在术后患者身体允许时进行辅助化疗，巩固手术效果，预防复发和转移。
目前的临床指南都推荐胰腺癌患者进行基因检测，对于存在特定基因突变的患者可以考虑应用靶向药物或免疫药物治疗。对于不适合应用靶向药物和免疫药物的患者，也可以借助基因检测的结果进行化疗疗效的预测和化疗方案的筛选。
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