NCCN胰腺癌指南2025.V1版来袭，一文掌握更新全要点！
*仅供医学专业人士阅读参考
NCCN乳腺癌指南2025.V1来啦！
撰文 | Key
胰腺癌是一种发病率持续攀升的侵袭性全身性疾病，预计到2030年将成为癌症相关死亡的第二大常见原因。胰腺癌的预后普遍较差，相关诊疗指南中标准诊疗路径和标准治疗方案的更新一直为广大临床医生所关注。近期，美国国家综合癌症网络（NCCN）更新了胰腺癌2025.V1版本指南（以下简称指南）[1]。本次更新的主要内容包括了对胰腺癌精准治疗策略、一线治疗及局晚期/转移性疾病治疗策略的调整。医学界特整理本次指南更新的精华内容，以飨读者。
精准医疗策略
肿瘤/体细胞分子谱分析在癌症治疗中扮演着至关重要的角色，通过对肿瘤细胞的DNA、RNA或蛋白质进行检测，可以揭示出肿瘤内部的基因变异、融合、扩增、突变以及微卫星不稳定性和错配修复缺陷等特征。这些信息对于制定个性化的治疗方案、预测治疗效果以及评估预后具有重要意义。
本次指南推荐使用肿瘤/体细胞分子谱分析，最好使用二代测序（NGS）检测，以确定临床上可操作的和/或新出现的变异。考虑检测潜在可操作的体细胞结果，包括但不限于：融合（ALK、NRG1、NTRK、ROS1、FGFR2和RET）、突变（BRAF、BRCA1/2、KRAS和PALB2）、扩增（HER2）、微卫星不稳定性（MSI）、错配修复缺陷（dMMR）或肿瘤突变负荷（TMB）。通过FDA批准和/或验证的基于NGS的分析进行全面的基因组分析，通过IHC±FISH进行HER2过表达检测。新增了FDA批准的生物类似物是NCCN指南中任何推荐的全身生物治疗的适当替代品。
图1 肿瘤/体细胞分子谱分析策略
一线治疗方案革新
在转移性胰腺癌的一线治疗中，指南新增了考虑对老年患者进行评估性老年评估的建议（参见NCCN老年肿瘤指南）。这是基于老年患者在生理、心理和社会支持方面可能存在的差异，以及这些差异可能对治疗选择和预后产生的影响。评估性老年评估有助于医生更全面地了解患者的整体状况，从而制定更合适的治疗计划。
指南中删除了进展为转移性疾病的患者不适合放疗，除非是为了缓解疾病的需要这一表述。这并不意味着放疗在转移性胰腺癌中完全没有作用，而是强调了在全身治疗为主要手段的情况下，放疗更多地被用作姑息性治疗以缓解症状，而非作为主要治疗手段。
本次指南对体能状态适中（PS 2）的首选方案做出了调整。对于体能状态适中（PS 2）的患者，指南调整了首选方案，删除了如果不能耐受FOLFIRINOX方案，考虑的限制条件，并新增了5-FU+亚叶酸钙+奥沙利铂（FOLFOX）、5-FU+亚叶酸钙+伊立替康（FOLFIRI）和奥沙利铂/卡培他滨等方案。这一调整反映了在转移性胰腺癌治疗中，除了FOLFIRINOX方案外，还有其他有效的化疗组合可供选择。可根据患者的情况以及药物的可用性、毒性和成本等因素，制定个性化的治疗方案。
对于体能状态差（PS 3）的患者，指南新增了姑息治疗和最佳支持治疗作为首选方案。同时，将卡培他滨、持续滴注5-FU和吉西他滨等化疗药物调整至其他推荐方案。这一变化强调了对于体能状态较差的患者，全身化疗的获益可能有限，而姑息治疗和最佳支持治疗能够更好地缓解患者的症状、提高生活质量。
最后，对一线治疗方案，指南新增了脚注，指出有证据表明体能状态差（PS 3）的患者对全身治疗获益不大。进一步强调了对于体能状态较差的患者，全身化疗可能不是最佳选择，而应更多地考虑姑息治疗和最佳支持治疗。
图2 胰腺癌一线治疗方案调整
胰腺癌局晚期/转移及复发疾病：革新与突破
首先，对于体能状态良好（PS 0-1）的患者，指南新增了Erdafitinib，即对于FGFR基因改变的局晚期或转移性胰腺癌患者，Erdafitinib被新增为有用的治疗方案。FGFR基因的异常在部分胰腺癌患者中较为常见，Erdafitinib作为FGFR抑制剂，能够针对性地抑制肿瘤细胞的生长和增殖。
其次，对于HER2阳性的患者，德曲妥珠单抗的推荐进行了调整。如果HER2阳性（IHC3+或IHC2+同时FISH检测HER2 扩增），曲妥珠单抗可能成为一个有效的治疗选择。
对于体能状态适中（PS 2）的患者进行了方案调整，5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙+伊立替康脂质体（若既往未接受过伊立替康）和5-FU+亚叶酸钙+伊立替康脂质体（转移性疾病为1类推荐）被从其他推荐方案调整至首选方案。
最后，对体能状态较差（PS 3）的患者将原首选方案调整为姑息治疗和最佳支持治疗。这反映了对于体能状态较差的患者，治疗的主要目标是缓解症状、提高生活质量，而非追求肿瘤的根治性治疗。
此外，对于NTRK基因融合阳性的患者，恩曲替尼和拉罗替尼被新增为有用的治疗方案。此外，瑞普替尼也被列为2B类推荐，适用于NTRK基因融合阳性的患者。这些药物的引入为NTRK基因融合阳性的患者提供了新的治疗希望。
最后，对于既往未接受过免疫治疗且符合特定条件（MSI-H、dMMR或TMB-H[≥10 mut/Mb]）的患者，帕博利珠单抗被新增为可考虑的治疗方案。多塔利单抗也被列为2B类推荐，适用于MSI-H或dMMR的患者。免疫治疗的引入为部分患者提供了额外的治疗选择，特别是那些对传统化疗反应不佳或无法耐受的患者。
图3 胰腺癌局晚期/转移及复发疾病方案调整
破伊立替康脂质体联合方案升级为优选推荐方案
伊立替康是一种拓扑异构酶I抑制剂，其主要活性代谢物为SN-38。伊立替康脂质体通过包裹在脂质体中，有助于在体循环中停留更长时间，同时增加了溶解度和稳定性，使药物在体内的分布更均匀，更有力地抑制肿瘤生长。本次指南更新的主要依据是根据NAPOLI-3研究成果[2]。
这是一项探索伊立替康脂质体+5-氟尿嘧啶/亚叶酸+奥沙利铂（NALIRIFOX）对比白蛋白紫杉醇+吉西他滨治疗转移性胰腺导管腺癌（mPDAC）的随机Ⅲ期临床试验，在全球18个国家的187个中心进行。该研究共纳入了770例mPDAC患者，1:1随机分为NALIRIFOX组和白蛋白紫杉醇+吉西他滨组。结果显示，在长期随访结果表明在合并人群中，NALIRIFOX组中位总生存期（mOS）为11.1个月、12个月总生存（OS）率为45.6%、18个月OS率为26.2%，白蛋白紫杉醇+吉西他滨组mOS为9.2个月、12个月OS率为39.5%、18个月OS率为19.3%。与白蛋白紫杉醇+吉西他滨组相比，NALIRIFOX治疗组患者的死亡风险降低17%（图4）。
图4 NAPOLI-3研究OS结果
NALIRIFOX组中位无进展生存期（mPFS）为7.4个月、12个月无进展生存期（PFS）率为27.4%、18个月PFS率为11.4%，白蛋白紫杉醇+吉西他滨组mPFS为5.6个月、12个月PFS率为13.9%、18个月PFS率为3.6%（图5）。且NALIRIFOX治疗组和白蛋白紫杉醇+吉西他滨组发生治疗相关不良事件的患者数量相差无几，NALIRIFOX治疗组耐受性更好。
图5 NAPOLI-3研究PFS结果
小 结
随着本次NCCN胰腺癌指南的重大更新，伊立替康脂质体联合方案被正式提升为优选治疗方案，这一变革性推荐无疑为胰腺癌的治疗开辟了新径。与此同时，Erdafitinib等一系列新型药物被纳入指南推荐之中，标志着胰腺癌治疗领域迈入了一个充满希望的全新时代。期待未来能有更多创新药物问世，为胰腺癌患者点亮生命之光，携手共赴治愈之路。
参考文献：
[1] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®), Pancreatic Adenocarcinoma, Version 1.2025, November 20, 2024.
[2] Wainberg ZA, Melisi D, Macarulla T, et al. NALIRIFOX versus nab-paclitaxel and gemcitabine in treatment-naive patients with metastatic pancreatic ductal adenocarcinoma (NAPOLI 3): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2023 Oct 7;402(10409):1272-1281.
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审核：徐蔚然教授
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