结直肠癌靶向药应尽早入国家医保目录

摘要

政府主导、社会和企业多方协作共同分担的模式，会让真正需要靶向药物治疗的患者能够确实支付得起药费，值得参考和借鉴。

结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一。在西方国家其发病率居恶性肿瘤的第2~3位, 随着我国人民生活水平的不断提高和饮食习惯的改变, 我国结直肠癌的发病率也在逐年升高, 已跃居第3~5位。

多数人一谈到癌字就色变，癌症就意味着不治之症。然而，军事医学科学院附属医院（解放军307医院）消化道肿瘤科主任徐建明教授说，癌症的确可怕，但是绝非不治之症，只要接受恰当的治疗，结直肠癌会具有相对较好的预后。

不同分期的疗法和预后不同

徐建明教授说：精准医学时代要求分期治疗，分期对于患者判断预后和制定治疗策略至关重要。

对于I期结直肠癌，根治手术可以让90%患者治愈；对II期，手术治疗后，有30%~40%的患者会复发，高危患者进行辅助放化疗后可获得较好的预后；对于III期患者，术后会有70%患者复发，因此应当对术后患者进行辅助放化疗，使复发风险降低40%；对于IV期患者，大部分不可切除，可使用靶向药物联合化疗治疗。

另外，直肠镜检结直肠癌筛检的普及,有助于结直肠癌的早发现、早诊断和早治疗, 这是预防结直肠癌和降低结直肠癌累积病死率的重中之重。

靶向治疗成为趋势

徐建明教授介绍，近些年晚期结直肠癌以氟尿嘧啶、奥沙利铂、伊立替康和卡培他滨为代表的化疗药物化疗为主的治疗方案已日渐成熟，疗效已经进入平台期，难以进一步延长晚期结直肠癌患者的生存时间。

随着对肿瘤药物研发不断深入，针对细胞受体、血管生成等作用的分子靶向治疗逐步上市，为晚期结直肠癌患者带来了新希望。

目前中国已批准用于晚期结直肠癌的靶向药物包括：以表皮生长因子受体(EGFR)为靶点的西妥昔单抗和以血管内皮生长因子(VEGF)为靶点的贝伐珠单抗。

西妥昔单抗是一种作用于肿瘤细胞表面的EGFR受体的单克隆抗体，药物作用以后，使肿瘤细胞信号传导通路被阻断，达到抗肿瘤的效果；而贝伐珠单抗是作用于肿瘤血管内皮的表皮生长因子（VEGF），与化疗药物联合使用以后，抑制现有肿瘤血管和新生血管增生，促进血管正常化，改善肿瘤微环境，增强化疗和放疗效果，最终杀灭肿瘤细胞。

对于靶向药物联合化疗的治疗手段，徐建明教授介绍道：目前在化疗方案基础上联合靶向药物可以进一步延长大肠癌患者的生存期，开创了一个全新的时代，颠覆了既往的治疗理念，把患者的总生存从原来的20多个月提升至30多个月。

另一方面，结直肠癌的药物治疗除了在靶向治疗上的突破，也同时步入了分子分型时代，分子分型KRAS基因检测对于结直肠癌的个体化治疗具有非凡的重要意义。据了解，KRAS突变是不良预后预测因子之一，大约有40%的结直肠癌存在KRAS突变。

研究显示，对于KRAS野生型患者在标准一线化疗基础上加用西妥昔单抗缓解率和总生存显著提高；在进行靶向治疗之前，晚期结直肠癌患者需先进行KRAS基因突变检测。如果KRAS基因已经发生突变，采用抗EGFR单克隆治疗很可能治疗失败。多项全球大型III期研究（AVF2107、E3200、TML18147）显示，贝伐珠单抗的血管靶向治疗联合化疗，无论是一线、二线和跨线治疗，均可显示良好的有效性和安全性，而且疗效不受KRAS基因突变的影响。即使在疾病进展后，仍可继续应用贝伐珠单抗，可显著延长患者的生存期。

因此，NCCN、ESMO等国际指南和《中国结直肠诊疗规范2015版》指南均推荐，对于转移性结直肠癌患者，在治疗前应检测肿瘤（K）RAS基因状态，贝伐珠单抗联合化疗应当作为能耐受化疗患者的一、二线治疗方案。

探索多种方式提高靶向药物可及性

以贝伐珠单抗为代表的靶向药物，临床必需且疗效确切，得到国内外指南一致推荐， WHO在2015年将其纳入基药目录，在国外已经获得报销资格；但是由于价格过高尚未纳入我国国家医保报销目录。

采访中，徐建明教授也提到， 靶向药物能明显延长大肠癌患者生存，我们通常会选择联合化疗持续用药直到耐药或疾病进展；但是来我们这治疗的多数是外地患者，经济条件不是很好，靶向药物的昂贵的费用让他们望而却步，错失最佳治疗选择和机会，非常痛惜。我个人建议政府、社会团体和企业共同努力探索多种合作方式，扩大靶向药品可及性，使更多大肠癌患者得到及时最佳的治疗。

那么如何让靶向药物惠及更多患者呢？据悉，为切实缓解患者费用负担，中华慈善总会于2012年开展安维汀慈善援助项目（结直肠癌），帮助低收入人群共同抗击结直肠癌；截至2016年5月共计5600多名结直肠癌患者因此受益：参加该项目的患者，自付4个月药费，可申请慈善援助赠药至2次疾病进展,大大节省了支付费用。

除了继续扩大慈善援助项目，让靶向药物纳入医保目录也非常必要。目前已知以贝伐珠单抗为代表的靶向药物在美国、澳大利亚等45个国家和地区进入了医保报销目录。

目前在国内，截至2016年5月，我国内蒙古、湖南、深圳、新疆、珠海、安徽、甘肃等多个省市自治区已经陆续将贝伐珠单抗等靶向药物纳入医保报销，这些地区的患者因而受益，社会反响强烈。

据悉，深圳市于2015年4月发布实施《深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法》，深圳参保人因重特大疾病就医，自付部分超过1万元以上部分，由重特大疾病补充医保支付70%；制药企业赠药和医保报销后，个人仅需支付贝伐珠单抗的药费不足4万元，即可获得全程靶向标准治疗。该重特大疾病补充医疗保险通过政府采购的方式确定商业保险公司，具体承办参保缴费、待遇理赔等业务，保费标准为20元/人/年，每年从个人医保帐户扣除，大大减轻患者的负担。

徐建明教授呼吁，这种政府主导、社会和企业多方协作共同分担的模式既不会造成医保负担过重，又会让真正需要靶向药物治疗的患者能够确实支付得起药费，值得参考和借鉴；总之，希望加快将结直肠癌靶向治疗药物纳入国家医保目录，与国际医保制度接轨，使得更多的患者能够在最佳的时机获得靶向药物的治疗。

徐建明教授简介

徐建明，教授，主任医师，博士生导师。现任军事医学科学院附属医院消化肿瘤内科主任。

兼任中国生物工程协会靶向药物治疗专业委员会副主任委员、全军肿瘤专业委员会副主任委员、中国老年肿瘤专业委员会常委、中国临床肿瘤学会胃肠胰腺神经内分泌肿瘤专业委员会主任委员。

擅长胃癌、结直肠癌、食管癌、肝癌、胰腺癌、胃肠间质瘤和神经内分泌癌等消化系统肿瘤的内科治疗和研究。