肿瘤靶向药物纳入医保支付范围的建议

作者：河南省人力资源和社会保障厅  田金钢建立特药谈判机制纳入医保支付是完善我国重特大疾病保障机制的必然要求。肿瘤目前已经是我国最常见的疾病之一，并且人均住院费用位列各种疾病之首，因此，可以首先探索将肿瘤靶向药物纳入医保支付范围，随着制度的不断完善，逐步扩展到其他病种。第一，建立政府、企业和个人分担的特药三方共付机制，合理确定支付比例，防止医保基金穿底。肿瘤靶向药物费用昂贵，过高的支付比例必然对基金安全造成影响。从本文的分析中可以看出，如果企业援助计划存在，50%的报销比例对于河南城镇医保基金是可以承受的。因此，建议制度运行初期个人自付比例在30%-50%，各地可根据实际情况设定报销比例。如果在报销之后个人负担仍然较重，需要考虑医疗救助和商业保险，对于贫困人群发挥医疗救助的作用，对于经济条件好的可以够买商业保险，努力构建多层次的医疗保障体系。第二，建立以省级为主体的特药谈判机制。目前，我国医保统筹层级还较低，全国范围内的谈判机制很难形成，但对于各个省来说，将靶向药物纳入医保支付应是以省级为主，如果将谈判放到地市，可能会因为待遇的不同导致异地就医现象更加严重。另外，通过地市纳入不能发挥省级经办机构的优势，地市谈判力量可能不足以使靶向药价格降下来。第三，建立基本医保和大病保险相结合的特药纳入医保支付机制。对于高值药品纳入医保目录，是从基本医保还是大病保险层面纳入，或者是分层纳入。从大病保险才开始报销的话，会出现基本医保层面不能享受靶向药物报销的待遇，有些患者为了享受待遇而出现冲击大病保险门槛费用的情况，不建议将靶向药从大病保险开始报销。可行的方案有两个：一是将靶向药物纳入基本医保报销范围，这样对于患者更加公平，只是对医保基金的冲击非常大，需要有充足的医保基金做支持；二是采取分层纳入的形式，纳入基本医保一部分，纳入大病保险一部分，这样做的好处是可以控制基金风险。根据对河南省的具体分析，建议在将靶向药物纳入医保支付时，基本医保按比例报销并设置一个封顶线，其余费用达到大病保险起付线再按比例进行报销，总报销比例控制在50%-70%之间。(详见《中国医疗保险》杂志2016年第3期)

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