【胰腺癌专题】｜全胰切除治疗晚期胰腺癌
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专家简介
达明绪
肝胆胰外科博士后
兰州大学外科学教授
主任医师博士生导师
甘肃省人民医院肿瘤外科主任
中国医师协会肝癌专业委员会委员
中国医师协会胰腺病专业委员会委员
中国医师协会手术质控与评价专家组专家委员
中国抗癌协会肉瘤专业委员会委员
中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会委员
中国研究型医院学会老年外科专委会委员
甘肃医师协会胰腺病医师委员会主任委员
甘肃老年医学会胃癌专业委员会主任委员
甘肃老年医学会肝胆胰外科专委会副主任委员
甘肃医学会肿瘤专业委员会副主任委员
甘肃省康复医学会肿瘤康复专委会副主任委员
【联系方式】
Tel：13893188479
E-mail：15095321201@139.com
【简介】四川大学外科博士，中山大学肝胆胰外科博士后。现为甘肃省人民医院肿瘤外科主任，兰州大学外科学教授，博士生导师。甘肃省医疗卫生中青年学术技术带头人。甘肃省卫生领军人才。主持国家自然科学基金3项，主持省部级课题4项。World Journal of Gastrointestinal Oncology (WJGO)杂志编委，World Journal of Critical Care Medicine (WJCCM)杂志编委，Journal of Tumor杂志编委。Annals of Surgical Oncology等多家国际SCI杂志审稿人。发表学术论文120余篇，SCI收录60篇。参编著作7部。
从事外科医疗、教学和科研工作30余年。对胃肠胰腺、结直肠、肝胆肿瘤的外科治疗具有丰富的临床经验。主要擅长腹腔镜胃癌及结直肠癌根治手术，以及胃癌扩大根治及联合脏器切除术、超低位直肠癌保留肛门ISR手术、胰十二指肠切除术、肝叶切除术、肝门胆管癌根治术等；对肠瘘及肠内外营养支持有丰富的经验。
近十几年来，达明绪教授团队坚持恶性肿瘤多学科诊疗模式（MDT），以指南为基础，紧跟胰腺癌诊疗前沿进展，为每一位病人制定个体化的治疗方案，为中晚期胰腺癌病人进行术前新辅助治疗、转化治疗，使得肿瘤降期，为手术根治赢得机会，为延长病人生命不懈努力！
病例资料
一、基本情况
黄某，男性，46岁
主诉：间断上腹部胀痛1月伴皮肤巩膜黄染10天
现病史：1月前无明显诱因自觉上腹部间断性胀痛，向腰背部放射，无恶心、呕吐、发热等不适症状，10天前出现皮肤巩膜黄染。近日症状进行性加重。自发病以来，神清，纳差，二便如常，自诉半年体重下降5KG。
既往史：无特殊。
二、体格检查
身高172cm，体重52kg。BMI：17.6。全身皮肤及巩膜黄染，上腹部轻压痛，余无特殊。
三、辅助检查
肿瘤标志物：CA199：967.76U/mL
生化：总胆红素290umol/L，直接胆红素210umol/L
腹部增强MR：胰头胰颈部占位性病变，胆总管扩张10mm。
超声胃镜：胰腺头部可见一混合回声占位，周围可见多个肿大淋巴结，最大直径11.1mm，相互融合，胰腺颈部回声欠均匀。
活检：送检组织镜下为一些渗出物及少量异型细胞团，异型细胞核大，核仁明显，分裂象易见，胞浆中等量，红染，可见凋亡及坏死碎屑。
病理诊断：高度考虑恶性肿瘤，癌。倾向低分化腺癌。（穿刺组织）
四、诊疗经过
1. 饮食指导，呼吸功能锻炼
2. PTCD减黄，保肝，营养支持等对症治疗
3. MDT制订新辅助化疗方案：吉西他滨+紫杉醇（白蛋白结合型） 6 cycle (D1和D8 吉西他滨1g/m2，紫杉醇（白蛋白结合型） 125 mg/m2，每21天重复)
4. 6次新辅助化疗后患者肿瘤病灶及胰腺周围淋巴结明显缩小，未见远处转移，且血清CA199值下降明显，体能状况良好，可以接受全胰腺切除，决定行手术治疗。
5. 术中探查见胰头可触及6*5*3cm大小肿物，胰体尾部质硬，脾动静脉被肿物包绕，遂决定行全胰切除术。术后病理：胰腺导管腺癌。
6. 术后辅助化疗方案：D1和D8 吉西他滨1g/m2，紫杉醇（白蛋白结合型） 125 mg/m2，每21天重复)。
腹部增强MR显示肿瘤位于胰头胰颈部，
胰周可见多发肿大淋巴结
治疗过程中CA199呈直线下降
手术标本
术后血糖波动情况
专家点评
胰腺癌是消化系统恶性程度很高的一类肿瘤，近年来发病率有明显增加的趋势，因早期无特异性症状，确诊时多属晚期，手术切除率低，预后很差，号称癌中之王，占欧美等发达国家死亡率第4位。本病早期诊断率不高，增强三维动态薄层CT扫描是目前诊断胰腺癌最常用的手段，而EUS引导细针穿刺活组织检查是胰腺癌定位和定性诊断最准确的方法。本例患者术前活组织检查高度考虑低分化腺癌，影像学检查提示胰周淋巴结肿大，胰腺颈部受侵可能，且血清CA199值较高，同时合并营养不良风险，属于具有高危因素的可切除胰腺癌，因此术前首选新辅助化疗可提高该类患者R0切除率。然而患者生化检查提示总胆红素较高，新辅助化疗前应首先减黄保肝。
目前指南推荐新辅助化疗方案有：FOLFIRINOX、吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇、吉西他滨+替吉奥、吉西他滨单药等，而FOLFIRINOX方案毒副反应较大，因此选择吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇方案化疗。本例患者新辅助化疗6周期后血清CA199值下降明显，疗效良好，且未见远处转移，遂行根治性全胰切除术。指南推荐根治术后如无禁忌，均应行术后辅助化疗，其起始时间尽可能控制在术后8周以内，方案可参考前期新辅助化疗的反应。
全胰切除术后造成患者胰腺内外分泌功能永久性丧失，导致严重的代谢性及营养性并发症是外科医生所担忧的另外一个问题。近年来，随着外科技术进步和围手术期管理水平提高，TP术后并发症发生率和病死率均明显降低。本例患者围手术期在胰岛素泵的控制下血糖稳定，进食后早期血糖有所波动，其余时间控制基本满意。出院后随访患者三餐前短效胰岛素量为20~28U/d，长效胰岛素量为12~16U/d，空腹血糖水平为5~11mmol/L，餐后血糖水平6~16mmol/L。患者术后3月，体重下降约15kg。因此不同的营养摄入阶段，给予不同的血糖监测策略、不同的胰岛素制剂和给药途径才能有效控制血糖，另外加强营养管理、选择低糖、低脂肪、高蛋白、高维生素的食物，限制含淀粉和糖分高的食物及高胆固醇、高脂肪食物，适当补充胰酶制剂是改善患者营养状况，促进康复的关键。
肿瘤外科简介
甘肃省人民医院肿瘤外科成立于2010年，现有医护人员28名，包括主任医师1名，主任护师1名，副主任医师4名，主治医师7名，住院医师2名；其中博士后1人、博士学位7人、硕士学位7人；博、硕士研究生导师3人；是甘肃老年医学学会胃癌专业委员会、甘肃医师协会胰腺病医师委员会发起成立科室；学科带头人达明绪教授是兰州大学外科学教授、博士生导师、甘肃省卫生领军人才。
自科室成立以来，秉承人民医院为人民的服务宗旨，坚持以病人为中心的服务理念，方便患者就诊，开设肿瘤外科、胰腺病多学科诊疗专科门诊。科室分胃肠肿瘤组、肝胆胰肿瘤组。以复杂、疑难及微创化为特色，擅长腹腔镜下胃癌根治术、腹腔镜下胰十二指肠切除术、胰腺癌扩大切除术（改良Appleby手术、胰十二指肠切除术＋半肝切除术、全胰腺切除术、联合门静脉切除重建）、联合门静脉切除重建的肝门胆管癌根治术、（腹腔镜）肝癌根治术、胆囊癌根治术、腹膜后巨大肿瘤切除术、超低位直肠癌保留肛门手术（ISR）、全结肠切除术、(经口)腔镜甲状腺癌根治术；较早开展早期胃癌的内镜治疗、达芬奇机器人手术；在全省积极推广胃癌规范化及微创化诊疗模式，获得省内同行的认可及好评，连续多年举办消化道肿瘤外科微创化诊疗高峰论坛；践行多学科诊疗理念，多次在全国肿瘤MDT病例大赛中获奖。
科室是兰州大学、宁夏医科大学、甘肃中医药大学、江苏大学外科学和肿瘤学研究生培养点，培养研究生72名，其中博士研究生17名。长期致力于胃癌、胰腺癌侵袭转移的相关机制研究，聚焦胃癌前哨淋巴结淋巴管生成、胃癌EMT-MET过程、胃癌表观遗传学调控（IncRNA及甲基化调控）、胰腺癌的EMT过程、胰腺癌分子表达等各个方面；实施多项胃癌、肝癌临床免疫及靶向治疗的II/III期临床研究；积极探索消化道肿瘤治疗的新理念、新方法，提升我省胃癌、胰腺癌、肝癌诊疗水平。同复旦大学、中山大学、四川大学等建立科研合作和交流。承担国家自然科学基金3项，省部级课题15项，发表学术论文180余篇，其中SCI收录70篇，参编著作8部。参与制订《中国胰腺癌综合诊疗指南（2020版）》。获甘肃省科学进步奖1项，甘肃医学科技奖3项。
《胰胃在线》编辑部
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