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松山医案

01病情简介

小何小朋友今年9岁（我院就诊卡号：3072897），6年前的2015年6月，被确诊患了血癌（急性淋巴细胞白血病），

经过历时2年零9个月的13个疗程的化疗，终于在2018年结束了化疗，以后每半年检查骨髓进行监控。

02 突发脱发

2021年2月，头顶两侧额颞部位，突然有一小块地方掉头发，面积大约成年人的指甲盖大小。到华西附二院全面检查，只查出来有维生素D的含量偏低，其它检查都是正常的，排除血癌复发的可能。至于怎么脱发的、什么原因、该如何治疗，附二院的医生也一头雾水没有什么思路和考虑，找不到具体原因也就不知道如何进一步的检查、如何处理解决，通过这类检查不出原因的症状或者身体的不病痛或者不舒适，观察、等待是惯用的手段和无奈之举，但是这种应对其实并不是什么策略而只是没有办法的办法，往下的发展可能有两种：一种是不明不白就好了，但是以后可能会再次出现相同的症状和病痛；一种情况是病痛、症状没有缓解，但是由于没有正确合适和找到原因的解决措施，导致处理很盲目，结果更糟糕，意思是可能会病情加重、延误或者拖延了病情。

03辗转求医，徒劳无功

实在没有办法了，医生根据仅有的一点线索：维生素D缺乏，给予补钙的治疗、补充维生素D予以应对，其实脱发与维生素D没有半毛钱关系，缺钙也不会引起脱发，如此下策实属被逼无奈而已。或许不开出点药来，面对病人及家属渴求的目光，医生会觉得很无能、很难受，而且没有找到原因的治疗和用药，通常不是对症下药当然效果和结局好不到那里去，开药的时候医生也给小何的家长讲清楚 了：可能没有什么效果的，要吃多久也不清楚，先吃吃看看再说了。事实上，吃了一个月的补钙药、补充维生素的药，泡都不冒一个、一点反应没有，家长只得停药，但是脱发的地方并没有长出新头发，仍然秃了一块。

就这样进入了5月，脱发的地方仍然没有什么动静，这么小的孩子脱了发当母亲的自然心里着急，可是血液科的医生说白血病也没事，检查都是正常的，钙也补起来了，没有什么大问题，我们也不知道原因，要不去皮肤科看看吧，由于之前也听其它医生有过建议去看皮肤科，周围也有亲朋好友这样建议到。可是来到皮肤科之后，医生都没有问两句话，就直接象上了流水线一样的处理，直接开了好多各种各样的检查一大堆：免疫检查、微量元素、血常规、肝肾功、浅表彩超、大小便等等，

折腾一大圈又是没查出来有啥毛病和异常，真不知道如果发现有咽炎的话，会不会给小何开点抗生素来消炎治疗，最后皮肤科也找不到原因说是正常的，然后就是开了一点外洗外擦的药和不痛不痒的内服的药，至于诊断就自然是没有着落。即便如此说不出个明堂来，皮肤科医生还是药得用啊，通常的外用洗药还是要开的，否则无以体现专家的实力水准，都查了那么多检查、花了那么多钱，总不能让小何回去观察观察再说啦。最后开的是外洗药二硫化硒洗剂、外擦外涂药糠酸莫米松乳膏。又是一个月过去了，脱发的地方没有一点动静、没有一点效果，秃出来的地块地还是没有长出来庄稼，家长又放弃了，因为皮肤科医生当初也是说的先用了药再药。

事实上，皮肤科的疾病很多都是检查不出来个所以然，绝大多数的检查不能排除是出于经济收入的考虑，原因在于皮肤科有两个方面的特点：其一，很多发于皮肤表面的疾病多属于中医的病因病机才能解释和用药的，比如风、湿、瘀、热、毒、虚的致病因素。通过西医的检查措施、仪器设备、验血检查来找中医的发病因素和发病机制，是根本没有可能也无法认识的。其二，西医皮肤科的主力用药是以激素类的外擦、抗过敏类药物的内服为两类主力用药，但其并不针对皮肤病的中医病因病机，疗效自然就相当尴尬。

皮肤科治疗无效又跑回血液科，没办法呀，那该找谁呀，谁也不知道！

血液科医生也无招了，觉得难堪于是开出一些不痛不痒、医生都不认为根本不可能有效的药物来糊弄人了：多维素、维生素分散片，居然开出来的是补充之前没有效的维生素D一样的维生素，这脱发和维生素有关系吗？为什么西医大夫的思维老是集中在维生素、检查指标的异常上面，对于检查指标正常、临床症状明显、身体不舒服明显的问题，就不象个医生、看不来了病了呢，难到当个医生还要由仪器设备、抽血化验的结果来指导临床和处方药吗，这到底是看不出来问题的实质，还是本来就真不用管它不算回事儿呢。结果可想而知，一个月的试验性用药以失败告终。

时间进入了8月10号，小何的脱发纹丝不动地、原封原样地存在着，除上上述部位，在左侧的耳禀、头顶、左后脑勺部位的脱发开始明显起来，说明几个月以来的检查、用药、科室轮番看病，都是徒劳无功的。

04走投无路，求助中医

鉴于之前几个月小何来过几次成都中医药大学附属医院，通过中药予以扶正补虚、调节免疫，主要是增强体质防范白血病复发，但是自脱发后就很少吃中药而专心在西医看脱发，中药也吃得不正规。既然西医查不出、西药没有效，那还是看看中医吧，看看中药有没有效果。据后来小何母亲讲，其实他们也不知道该找谁、看那个科，只觉得白血病该看血液科，推荐的皮肤科没效，又折回来看中医血液科。8月12号上午，小何再次来我科门诊就诊，希望既调节免疫防范白血病复发，也希望能够改善一直没有效果的脱发。下面就是小何就诊时所拍的头部脱发的部位和情况，可以看出脱发的部位主要有两个地方：头顶一块成人大拇指的脱发，左侧耳鬓一大片明显的头发稀疏区域。

本案例有诸多需要讲解及科普的地方，将从皮肤科就诊、脱发与头发稀疏的中医认识、化疗后免疫力改善提高三个方面予以阐述：

1、关于皮肤科就诊的问题

皮肤科疾病包括各种皮炎、湿疹、风团、荨麻疹、风团、瘙痒症、皮肤过敏、疮疡、脓肿、红斑、起疱、结节、牛皮癣等等。掉头发，无法归类于内、外、妇、儿、针灸、康复等临床各科，又因为发生在头皮上的问题，所以在找不到原因的时候，很多患者，甚至医生都把掉头发、脱发的问题归结于皮肤科的问题是有原因的。皮肤科的诊断、检查不复杂且意义并不大，免疫学检查、肝肾功能的检查、过敏源的等验血检查意义并不大，更多出于商业考虑，除非需要排除重大疾病如皮肤表现的皮肤癌、淋巴肿瘤等。皮肤病的用药基本就三类：其一，激素类药（抑制免疫反应），如内服的激素、静脉的激素、外用的激素；其二，抗过敏药（抗皮肤过敏反应），如依巴期汀、氯雷他定等；其三，中成药类，实际上需要有中医辨证论治基础、对中药药效有认识才能更好的效果，而如果未经中医学习的西医大夫往往效果较差，因为缺乏中医背景知识就是知其然而不知其所以然，毕竟不懂中医要希望有好的疗效有些免为其难。其它皮肤科用药就是些不痛不痒、效果不明显的辅助用药了。很多皮肤科疾病的病因病机并不是西医能够解决的，也因此西医的用药多属于治标不治本的对症用药，关键在于应该从皮肤病的中医病因病机予以认识如风、湿、寒、热、虚、瘀，而这些因素的最终解决与激素、抗过敏关系不大，应该疏风、宣肺、化湿、健脾、清热、利尿、化瘀、扶正等，都是与中医的认知有关，如果用西药的激素、抗过敏就没有这些功效。经常看到皮肤病经过西药的长期治疗，留下很多后遗症、拖成慢性原因就在于此，建议看皮肤病一定不能缺少中医中药的认知和用药，否则效果不好。

脱发、掉头发非常勉强地与皮肤科挂钩，西医的病因不明、检查结果正常就没什么药可医，西医当然就不会成为治疗脱发的主角而应该是配角，这是小何小朋友单用西药效果不好的原因。

2、肾主骨生髓、开窍于耳、其华在发

中医的肾虚与西医的肾脏、肾脏功能完全不同！经典的中医肾虚表现为头晕、耳鸣、腰膝酸软，中医肾的功能异常只表现为肾虚，涉及生殖功能、大小便排泄、精气神不足（中医没有肾强肾实的说法），中医肾虚与西医的肾脏功能不足是两回事，两者无法对等认识和比较而完全不同的功能系统。中医的肾虚需要综合评判年龄、症状、肾虚才能认知到有没有肾虚的状态和表现，而西医的肾脏功能异常可以从检查、症状发现，如果有肌酐、尿互氮异常、尿液的形成、收集、排泄、循环出现障碍就是肾脏功能。可以说，西医的肾脏功能异常只是中医肾虚的一部分表现。中医肾的功能可以用肾主骨生髓、开窍于耳、其华在发来体现，指的是肾的功能正常，则骨骼发育正常、生长发育正常，能够生精生髓而精气神充健旺盛，同时还有耳的功能正常表现为听力正常、没有耳鸣耳聋，头发茂密充盛富有光泽。中医肾虚了就会表现上述肾的功能不足的症状，即生长发育受损，精气神差（精神状态差，见于一些老年人、长期慢性病、肿瘤化疗后），耳鸣耳聋，头发生长发育差而头发稀疏、干枯、发黄、易掉易落、没有光泽。肾虚就是中医肾的功能差了，而表现为在外的光华较少、出现头发生长发育障碍和病态。此外，中医肾虚还表现为牙齿松动、脱落（西医常用牙龈炎的原因来解释其实并不完全正确），大便、小便失禁、小儿遗尿、老年遗尿或者功能降低，但不是本文讨论的重点。

肾虚表现为头发生长发育、光泽的异常，用以解释和分析小何的脱发就有理论依据和临床基础了，从症状和表现无法从西医的检查来认知，因此西医的检查和用药没有意义，但是从中医的肾虚分析却比较符合。虽然没有典型的头晕、耳鸣、腰膝酸软等肾虚症状，但是从辨头发的生长发育可以考虑肾虚，于是决定了补肾、强肾、固肾，补肾阴、补肾阳、补肾气可以作为小何中医治疗的主基调。

3、肾虚形成的原因与本病

通常来说，肾虚多见于老年人、长期慢性病、长期体虚者，而且中医的肾虚常常与中医的肝的功能、脾的功能异常有关，称之为肝肾不足、脾肾不足，治疗上需要在补肾的同时疏肝、清肝、泄肝或者健脾，是因为肾虚的形成多是长期的、与年龄有关的、有慢性病有关的因素综合形成的，而小儿肾虚常常与先天不足有关，多见于先天父母遗传导致的肾虚，见于头发、毛发发育不健全如干枯、发黄、稀少，小儿经常夜间遗尿，但是小何之前没有这些症状，何来肾虚的说法呢，这不得不与其本病联系起来。

小何的本病就是血癌（急淋），经过长达13个月联合化疗，在治疗本病血癌同时对身体伤害是显而易见的，可以从化疗后很多人掉头发看出来，有时头发全掉光，有时久久不能长出新发而成光头，都说明肾虚的严重和化疗伤肾的明显。随着低谷期的渡过、头发虽慢慢生长，肾虚逐渐修复，但是随着再次化疗的进展而头发再次脱落而肾虚再发，所以从中医对肿瘤治疗的认识和临床表现，以及化疗的综合作用可以认为，化疗是严重伤肾的一种治疗，西医没有保肾一说而中医有肾虚一说、有肾虚的表现和症状证据，因此化疗时保肾固肾、填精补髓就是非常重要的治疗措施，这在西医是不可想象和不可认识的严重现实问题，有些体虚者、本就肾虚者在化疗深入的过程中，肾虚越发明显严重，就是没有从中医补肾予以提前帮扶有一定关系。

小何属易恢复、生长发育旺盛的儿童，其再生能力强，本不易肾虚但是在长期化疗中伤了肾，后期骨髓检查和白血病监控中也没有相应的肾虚保护和中药帮扶，导致虽历经一年后仍然出现脱发。为何没有肾虚的其它表现，还需进一步研究和探索。脱发的中医原因找到后，补肾的中药治疗需要耗时多久、效果如何，还与肾虚时间长短、肾虚程度、恢复能力、小何的生长发育情况有综合的关系，中药的帮助只是脱发改善的一个方面而已。