高位肛痿能痊愈吗？挂线治疗高位肛瘘的国内外研究如何？

肛瘘是一种肉芽肿性通道，它将直肠或肛管与肛周皮肤相连，是肛周间隙感染的慢性阶段，在我国自然人群中发病率约1.7 %～3.6 %，在国外为8 %～25 %。

发病高峰期在20岁～40岁之间，男女比例为5∶1～6∶1。

临床上通常表现为硬性结节、破溃流脓、肛周潮湿瘙痒感，并伴随肛门或肛旁包块的疼痛不适，这些症状可以自行缓解，但不会完全愈合，严重影响患者的生活质量。

特别是高位复杂性肛瘘， 瘘口及管腔向深处走形，且加之瘘管分支多，受累区广，为临床诊疗造成困难。高位肛瘘几乎无法自愈，手术是唯一的手段。

在保护肛门功能的前提下完全治愈高位肛瘘，减少并发症的发生，防止复发。

除了将感染灶处理干净，必须保证治愈率的同时降低损伤括约肌后肛门功能受到破坏甚至大便失禁的风险，这直接决定患者术后的生活质量。

高位肛瘘的手术治疗涉及肛门周围肌肉，术中是否处理好清除感染灶和保护括约肌的关系，直接影响手术的质量和术后肛门功能的损伤和恢复。

在解剖学上，括约肌间隙又称括约肌间沟、肛门白线，是临床上分离内外括约肌之间的重要标志。

目前临床上主要采用的手术方式为传统的高位肛瘘低位切开高位挂线术，早在上个世纪七十年代，该术式做法是切开或切除低位瘘管，于内口或高出内口的盲端插穿直肠壁做人造内口挂线。

该术式虽然疗效肯定，但可能存在着严重的术后并发症，甚至有部分病人在术后仍然存在排便困难等问题。所以，在手术中应尽量采用保括约肌的方法，开展新术式就格外重要。

西医对肛瘘的认识

在印度，肛瘘被列为八大疾病之一，而且是最难治的一种。

早在公元前430年，希腊一位伟大的学者HiPPocrates就提出了肛瘘的病因，并提出了用未处理过的柔软的粗麻，将其对折五次，再包上马毛的泄液线来治疗肛瘘。

古罗马学者Calsus详细叙述了肛瘘的切开挂线方法。

1370年英国外科权威Joho Arderne使用有槽探针与挂线法行瘘管切开术，术后应用鸡蛋制成的药油换药。1852年Chassaignac主张应将肛瘘瘘管创面予以缝合。

关于肛瘘病因，1958年Eisenhammer提出了肛隐窝腺感染学说，创造性开展内括约肌和肛窦切除术。

1961年Parks以肛隐窝感染的理论为依据，主张将感染的肛隐窝、肛腺及瘘管完全切除，并开展部分括约肌切除术和瘘管切除术。

1878年Chiari 首次报道肛腺感染与肛瘘发病有关，之后，各国学者不断改进，使得肛瘘的治疗术式日臻完善。

肛瘘一般由内口、瘘管、外口组成，内口绝大多数为感染的肛隐窝，而这些部位主要分布在齿线区和肛管后部正中线的两边，亦有少数位于直肠下段或其它位置。

瘘管是一种联系内外开口的病理性管道，通常由主要管道与分支构成，管腔的管腔为非特异性的炎症性肉芽细胞，瘘管管壁为许多的纤维化细胞。

外口主要包括两种类型，一种是原发的，另一种是继发的，其中，第一次破裂或外科切除的肛门周脓肿即为原发性外口；继发性外口的肛瘘在其他位置的感染形成的破溃口。

肛瘘的病因众说纷纭，目前多数学者认为肛瘘的发生与肛腺的先天发育有关。

一旦发生了肛腺的感染，周围的组织就会膨胀、放松，同时也会有更多的感染源、排泄物、异物等会更容易地进入到肛隐窝中，这就给肠道细菌进入肛周疏松组织创造了一个便利的通道。

故为求根治，手术须完全清除感染的肛腺、肛隐窝和瘘管。

有关肛瘘的致病原因学说还有埃及学者Shafik依照对排便机理和肛门解剖的深入研究，提出 中央间隙学说，指出致病菌侵入肛周组织破坏了的是肛管上皮，为此手术时应尽量清除中央间隙的坏死组织。

国内学者提出的上皮细胞致病学说，一定程度上解释了一些复杂性脓肿或肛瘘多次手术仍反复发作、始终不能完全愈合的原因。

日本学者荒川等人认为肛瘘的致病原因人们认为，除了肛门腺分泌的多糖外，还有存在于肛门腺中的IgA，两者作为保护性粘液的成分使肛窦不受异物影响，并具有抗菌性。

充分说明当全身机体免疫力下降时易引发肛瘘的致病或复发。

Takatsuki提出激素水平也是影响肛瘘发生的原因之一，尤其是雄激素的分泌，较为充分地解释了男性发病率高于女性和老年人及儿童发病率较低的原因。

Arey等人从胚胎学解释了肛瘘的形成，其中一些肛门腺体以囊状形式增大，表明在胚胎发育的第七周，肛门膜和初级肠道之间的异常融合，形成不规则的齿状线。

隐窝较深，这与肛门腺体发育的先天性异常有关理论提供了胚胎学说上的支持。

肛瘘的分类繁多，已有二十余种，其分类方法不尽相同，但有互相借鉴补充的意义。

2016年美国结直肠协会指定的《肛周脓肿和肛瘘治疗指南》中使用根据瘘管的走形与括约肌的关系可将肛瘘按照Parks分类，分为括约肌下外瘘、括约肌间瘘、 括约肌上瘘和经括约肌瘘。

国内根据国家中医药管理局行业诊疗标准及中华中医药学会肛肠分会专业委员会通过的诊断标准，将肛瘘分为低位单纯性肛瘘、低位复杂性肛瘘、高位单纯性肛瘘和高位复杂性肛瘘。

西方医学对于肛瘘的治疗方法倾向于手术治疗，若患者拒绝手术，主要靠抗生素的支持治疗。

在肛瘘急性感染阶段，高热、肿胀、灼热、胀痛等急性症状较为明显时通畅使用磺胺类药物、头孢菌素等静脉输入。

或者使用硝基咪唑类药物如甲硝唑注射液或替硝唑注射液灌肠外用的办法减轻炎症反应的症状。

而蘸取肛瘘瘘管中的分泌物、 脓液进行细菌培养和药敏实验等方法，使抗生素的应用更加具有特异性和靶向性。

挂线治疗高位肛瘘的国内外研究进展 国外研究进展

国外对高位肛瘘的治疗十分注重保护肛门功能，采用的术式尽量减少对括约肌的损伤。

近年来，国内外学者应用直肠粘膜瓣内开口修复（TRAF）技术，从根源上切断了瘘道与肛管的联系，达到了最小的手术痛苦，对肛门的损伤也较小。

然而，尽管 TRAF对肛门直肠切除术具有良好的保护作用，但与常规手术比较并无明显的优越性， 特别是在手术后的复发率上。因此，更多的人相信TRAF不适合于高位经括约肌的肛瘘。

国外也有不少学者对挂线治疗高位肛瘘做了相关的研究。

挂线在国外又被称为泄液线，有两种：Prolonged seton drainage，即在瘘口放置未被吸收的微型缝合线，作为排泄线，2~3年后拆除。

另一种是slowcutting seton，它是一种缓慢的切口， 它的工作原理与我们国家的挂线相似.

尽管Prolonged seton drainage对肛管的损伤较轻，但是容易反复发作，造成很大

的困扰。但即便如此，在有了新的技术之后，Prolonged seton drainage与Fibrin glue （Fibrin glue）相结合，仍被认为是国际上最适合克罗恩病性肛漏的一种治疗方式。

但即使如此，其效果也并不理想。

Sentovich在对不同种类的肛瘘进行处理的时候，使用了泄液线与生物蛋白胶，虽然一次性治愈率仅有75%，但是总治愈率达到了85%， 而且对肛门功能没有显著的损害。

至于cutting seton，有研究表明其复发率较低，但可导致明显的肛门漏气，所以这种挂线方法在十分重视肛门精细功能的西方国家并不被经常采用。

国内的研究进展

国内对高位肛瘘的治疗追求彻底的清创引流，这必然会造成肛门括约肌的损伤， 为了完全治愈和减轻肛门功能的障碍，学者们运用传统的挂线疗法，并加以拓展创新， 变化出的多种多样的术式和治疗方法。

目前常用挂线材料有缝合线、尼龙线、橡皮筋、药线、自动电缆式锁扣、硅胶线和纱布条。

挂线材料应根据挂线方式及其作用综合分析选择，应着眼于减少患者痛苦、保护肛门功能及减少术后并发症，最终以提高患者生活质量为目的灵活使用。

强调慢性勒割作用的实挂线材料，需要具备附着面积小，张力承受力大且稳定持久和不易老化等特点，临床常用材料有缝合线及橡皮筋等。

强调引流作用的虚挂线材料需要附着面积稍大，可吸收分泌液和易于贴敷于组织表面等特点，临床常用材料有宽橡皮条及纱布条等。

有学者认为复杂性肛瘘采用橡皮筋引流疗效显著，值得推广。

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