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脱发治疗的研究进展及评述

admin7个月前 (12-07)皮肤科18

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本文来源：中国美容整形外科杂志 2022 年 1 月第 33 卷第 1 期

DOI：10.3969/j.issn.1673-7040.2022.01.001

作者：张菊芳沈海燕

作者单位：杭州市第一人民医院整形外科，浙江杭州 310006

【摘要】随着经济的发展，有脱发治疗需求的患者日益增多，而毛发移植术只是其中一个有效的治疗手段，非手术治疗的重要性也日益突显，手术治疗联合非手术治疗才是行业内专家的共识。近年来，机器人植发、长发植发成为手术改进的亮点，而富血小板血浆、低能量激光、头皮美塑等新兴的非手术治疗手段也被证明安全有效。现就这些热点问题作一阐述。

【关键词】机器人植发；长发植发；富血小板血浆；低能量激光；头皮美塑疗法

国际毛发移植协会（International Society of Hair Restoration Surgery, ISHRS）发布了《2020 年脱发治疗普查报告》[1] ：2016—2019 年，全球植发手术的市场规模增长了 10%，从 41 亿美元增加到 46 亿美元；2019 年全球治疗脱发患者总人数超过 208 万，较 2008 年增加了 157%，其中手术治疗增加了 188%，非手术治疗增加了 144%。这个报告给我们提供了两个重要信息：第一，随着全球经济的快速发展和人们日益加速的生活节奏，脱发人群逐年增长，毛发移植行业需求近年呈现爆发式增长。第二，毛发移植只是治疗脱发的一个手段，并不能增加总的毛发数量，也不能逆转脱发的进程，非手术治疗的重要性日益突显，手术联合非手术治疗才是全球毛发专家的共识。在此探讨几个跟毛发移植术及脱发的非手术治疗息息相关的热点问题。

毛发移植术

1.1 毛发移植技术理论毛发移植术是从后枕部头皮获取毛囊，植入秃发区域的一种手术方式。毛发移植的发展已经历了两个世纪，1959 年，N Orentreich 提出毛发移植供区优势论，为现代毛发移植奠定了理论依据。毛发移植物也经历了由大型移植物（区域皮片、环钻毛坯）到小型、微小型移植物的变化。1984 年， JT Headington 提出毛囊单位的概念，由此开启了毛囊单位移植的新纪元。随着毛发移植技术的不断发展，形成了以毛囊单位头皮条切取技术（follicular unit transplantation，FUT）和毛囊单位提取技术（follicular unit extraction，FUE）为主流方法的理论体系。

FUT 曾经是毛发移植技术的金标准。2004 年，ISHRS 医师成员的毛发移植术中，FUT 几乎占据了 93%， FUE 仅占比 6%；随着 FUE 和器械的发展完善，FUE 占比逐年增加，到 2014 年，两种技术各占一半；而到 2019年，FUE 以 66%的比例成为最常用的技术，FUT 占比约 30%，FUE 和 FUT 联合手术约占 4.20%[2]。而在国内这种现象更加突出，近几年，除了几家大型公立医院，很少有机构使用 FUT。两种技术相比较，FUT 较为简单且易掌握，但切取后分离毛囊单位的工作量较大，耗费时间较长，需要由一个熟练的团队来完成。而 FUE 具有创伤较小、恢复较快的优点，但也存在易损伤毛囊，毛发成活率较低等缺点。

1.2 FUE 的改良 FUE 技术早期使用时受到毛囊横断率较高的限制，但近几年这一问题已被创新的方法、提取转头形状的改良和优良的设备所克服[3]。创新的 FUE 方法—Surgically Advanced Follicular Extraction（SAFE），由 Harris 于 2004 年提出[4-5]，其分为两步：第一步是采用锐利的转头切开皮肤至皮下 0.3~1.5 mm；第二步是采用钝转头深入毛囊单位周围的真皮（皮下 4~6 mm）。毛囊未与转头的锋利边缘接触，同时钝性转头与旋转分离的方式相结合对毛囊单位进行切割，这一方法极大地降低了毛囊单位的横断率[6]。同时，对转头的形状也有所改良，如喇叭形、混合形和边缘向外形，均是通过保持切割边缘远离皮肤下的毛囊来保护毛囊的完整性[7]。而提取 FUE 的电动装置也有了更多的转取方式，如转头旋转、振荡、抽吸等，结合改良的转头形状进一步降低了毛囊的横断率[8]。

1.3 植发机器人的兴起无论是 FUT 还是 FUE，对医师和助手来说都是一项耗时耗精力的手术，需要一个训练有素的外科团队来有效地执行，而由美国 Restoration Robotics 公司开发的植发机器人 ARTAS 可以承担整个团队的大部分工作，这对医师来说是个革命性的新工具[9]。2011 年，美国 FDA 批准了首个植发机器人 ARTAS 用于临床[9]，其可通过预编程来评估毛囊密度、毛囊方向及表皮下毛囊单位之间的角度变化，从而预测最佳的打孔角度、深度及密度[10]。其提取毛囊的方式类似于 SAFE 法，使用双针装置分两步进行，第一步采用半锋利的转头首先在表皮上做一个浅切口；第二步钝转头深入第一个切口，借助旋转力分离毛囊单位。植发机器人除了大大降低植发团队的工作量，最大的优点就是速度稳定，减少了毛囊的横断率，提高毛囊单位的成活率。据报道，最新一代的 ARTAS 植发机器人提取毛囊速度可以＞1500 毛囊单位 /h[11]。ARTAS 植发机器人已于 2017 年被 CFDA 批准在中国使用。植发机器人的引入，标志着植发领域进入智能和高效时代。但机器人设备最终还需依赖植发医师的评估和设计，而且机器人成本较高，目前国内接受度较低，临床上目前尚未普及。

1.4 长发植发来自 ISHRS 患者流调大数据与谷歌的搜索趋势数据分析发现：自 2004 年以来，接受毛发移植术的患者中女性所占比例大幅度增高；2019 年，植发患者中约 40%为女性，眉毛移植、女性发际线移植、长发植发成为热点[2]。而长发植发因避免了剃发导致的尴尬期，未来将获得更多患者的青睐，可能成为植发行业发展的下一个趋势。长发植发的概念于 2006 年提出，当时采用的是 FUT 技术[12]。受这个概念的启发， Trivellini 等[13]开发了一种通过 FUE 获得长发移植物的方法，并于 2012 年在巴哈马举行的国际毛发修复外科年会上介绍了该方法。随后，许多发明者为这项技术设计了各种转头：一种是长发 FUE 转头，是开槽或开放式转头，将发干沿开槽放入转头内，然后用小幅度回旋的方式切割毛囊，采用这种设计可避免头发被切断；还有一种是双刃形非旋转打孔[14]；而 Trivellini 等设计的 Trivellini 长发提取转头更具特色，这款长发转头有 1/4 的锐口，3/4 的钝口，钝口包含 4 个直径为 0.25 μm 的开口[13]，以容纳发干,避免其在提取过程中受到切割。最近的一项研究表明，在提取过程中，长发毛囊和短发毛囊相比，毛囊单位的横断率差异无统计学意义，而长发 FUE 毛囊单位中，部分毛发的横断率明显较高[15]，而且这项技术比剃发 FUE 速度更慢，手术医师需要更多的耐心和更强的手眼协调能力来完成这项工作，因此对医师也提出了更难的技术挑战。相信随着长发植发器械和技术的不断创新，会有更多的医师掌握这项技术为更多的患者提供更好的服务。

脱发的非手术治疗

雄激素性秃发是较为常见的一种脱发类型，做为一种无法治愈的慢性疾病，越来越多的医师认识到非手术治疗的重要性。因此，脱发的治疗也由单一的治疗手段发展到了综合治疗（手术联合非手术）阶段，并且得到了行业的广泛认可。非手术治疗手段主要包括药物治疗、富血小板血浆(platelet-rich plasma，PRP)注射、低能量激光（low level laser, LLL）治疗、头皮美塑疗法、头皮文发术（scalp micropigmentation, SMP）等。

2.1 PRP 注射治疗 PRP 是通过离心方法从人体血液中提取的血小板浓缩物，富含约 20 种生长因子，在临床发挥着促进组织修复、血管生成、抗炎等作用[16]。近 5 年，PRP 已被应用于脱发领域，并被证实是一种有效、安全的治疗手段[17]，其主要适应证包括非瘢痕性脱发（男性雄激素性脱发、女性型脱发、斑秃等）和瘢痕性脱发。治疗非瘢痕性脱发的原理：PRP 可提供大量外源性生长因子，通过调节毛发生长周期的相关蛋白及信号通路，从而起到调节毛发生长周期及促进毛发再生的作用[18]。Gupta 等[19]采用 PRP 皮内注射治疗了 30 例 20~50 岁男性雄激素性脱发患者，结果显示接受治疗者头发直径增加了 39.8%±17.2%，头发密度增加了 39.7%±16.5%，大体照片评价改善率达 30.2%±12.2%。

Saxena 等[20]认为瘢痕性脱发部位血流灌注不足，导致移植毛囊生长不良，PRP 可改善头皮瘢痕缺血状态、增加毛囊周围血管结构，而 PRP 联合毛发移植术可增加移植毛囊的成活率。Garg[21]也证实，应用 PRP 保存毛囊及皮下注射 PRP 均有助于提高雄激素性脱发患者移植毛囊的成活率。越来越来多的临床试验研究及 meta 分析证实了 PRP 治疗脱发的临床效果[22]，但目前仍缺乏 PRP 应用的标准化方案，PRP 的确切作用机制还不够透彻，疗效尚缺乏远期随访，这些问题都限制了 PRP 在临床的疗效评估及广泛应用。综上所述，随着研究的逐渐深入，PRP 将会成为治疗脱发的一种新型、可行且拥有广阔前景的方案。

2.2 头皮美塑疗法头皮美塑疗法，即将相关的营养成分直接注入头皮组织，以针对各种头皮问题，改善脱发相关症状，其中包括脱发数量减少、毛干直径变粗、毳毛样毛发比例减少等[23]。头皮美塑疗法的适应证包括男性雄激素性秃发、女性型脱发、植发手术前后的养护、亚健康状态头皮、头皮抗衰老等。其优势在于可以将药物直接注射于脱发区域，解决外用药物透皮吸收不佳的问题，同时因皮肤浅表给药的药物清除率较低，药物作用时间可以更长，头皮可作为药物储存库使药物发挥相对持久的药效[24]。头皮美塑疗法常用的注射成分包括米诺地尔、非那雄胺、度他雄胺、A 型肉毒毒素、PRP、生长因子、铜三肽 -1、多种氨基酸、维生素、矿物质、天然植物提取物等[25]。有关 A 型肉毒毒素治疗雄激素性脱发的报道较少，Zhou 等[26]纳入了 63 例雄激素性脱发患者，并分为 A 型肉毒毒素注射治疗组和 A 型肉毒毒素注射联合口服非那雄胺治疗组，有效率分别为 73.3%和 84.8%，提示 A 型肉毒毒素注射是治疗雄激素性脱发安全有效且无不良反应的方法。随着头皮美塑疗法的不断成熟，人们的观念也发生了转变，从单纯追求头发稳固到头皮健康才能头发稳固，这也预示着中国毛发行业头皮抗衰新时代的到来。

2.3 LLL 治疗 LLL 是指一种低功率密度或低能量辐射的激光，对生物的作用被称为光生物调节。通常认为 LLL 采用波长范围 650~900 nm，功率为 5 mW 的光源能够有效治疗雄激素性秃发[27]。2007 年和 2011 年， LLL 仪器 HairMax 激光梳（美国 Lexington International 公司）分别被美国 FDA 批准治疗男性型秃发和女性型秃发[28]。欧洲和日本 2017 版雄激素性秃发诊疗指南将 LLL 治疗纳入雄激素性脱发推荐治疗方法[29-30]。目前， LLL 治疗脱发的具体作用机制尚不明确，基本原理是改善头皮的微循环、减少炎症、增加细胞能量 ATP，进而增加毛囊数量和调节毛发的生长周期。

2.4 SMP 许多重度脱发的患者都存在供区不足、可利用毛发资源有限的问题，因此毛发移植术并不能完全覆盖整个脱发区域，解决这一问题的有效的方法是 SMP。SMP 是将一种微小颗粒色素着色于头皮层，以降低头发和皮肤之间的对比度，头皮着色后观感如头发毛囊一样，对秃发区起修饰作用[31]。SMP 的适应证包括不同级别的男性雄激素性脱发和女性型脱发，尤其适用于脱发区域有少量毛发残留的患者，效果更加逼真。SMP 还可用于瘢痕性脱发患者。SMP 技术需要特殊的油墨和仪器，要获得最佳效果，医师对技术掌握的娴熟程度也至关重要，选择合适的油墨和进针深度是成功与否的关键[32]。

综上所述，在脱发治疗的早期，所有的脱发问题都由单一的方案解决，即植发解决；而随着各种治疗手段和方法的推陈出新，以综合治疗为主的方案得到了行业的广泛认可，针对不同患者，灵活采用毛发移植、药物、激光、头皮美塑、SMP 等各种疗法才能满足患者的需求，中国毛发行业才能迎来突破性的发展。

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本期编委张菊芳

张菊芳，硕士研究生导师，主任医师。现任浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院整形外科学科带头人。

兼任中华医学会整形外科学分会委员及毛发移植工作组组长、中国整形美容协会毛发医学分会会长、浙江省医学会医学美学与美容学分会候任主任委员；浙江省医师协会整形与美容分会副主任委员，中国非公立医疗机构协会整形与美容专委会副会长。母亲微笑行动24年志愿者。同时兼任《中国美容整形外科杂志》副主编、《中华整形外科杂志》《中华皮肤科杂志》等编委。获专利12项，成果奖2项；近5年以第一作者或通信作者发表高质量专业论文20余篇，其中最高影响因子15.9分。