10年来反复头痛，原因不简单
今年59岁的刘先生（化名），10年来一直无明显诱因反复出现头痛，呈前额颞部胀痛，而且几乎每天下午都会发作。自服去痛片效果差。尤其是最近1年来，他的睡眠也变得很差，每天晚上只能睡3-4小时。为进一步诊疗，刘先生来到广东三九脑科医院。
我院神经内二科主任钟水生接诊了患者。了解到患者既往有高血压及右侧面瘫史，查体发现患者血压157/94mmhg，心率83次/分，余未见明显异常。视觉模拟量表（VAS）为4分。头颅MR平扫结果显示患者脑白质少许变性灶(WMHs)，幕上轻度脑萎缩（见图一），脑白质改良Fazekas量表评分1分。进一步完善SWI检查提示患者右侧颞叶含铁血黄素沉积，考虑脑微出血（CMB）（见图二）。根据2023年最新欧洲研究小血管疾病神经影像学标准（STRIVE-2）：cSVD总负荷评估总分1分，属于低负荷组。汉密尔顿焦虑量表(HAMA)检查得分10分，可能有焦虑症状；汉密尔顿抑郁量表(HAMD)检查得分10分,可能有抑郁症状；匹兹堡睡眠质量指数量表(30-60分钟加50%)检查得分12分，睡眠质量较差；简明心理状况测验(MMSE)检查得分27分。
图一：2023年11月头颅MRIT2Flair提示皮层上深部白质及左颞极脑白质高信号；
图二：2023年12月头颅SWI提示右侧颞叶微出血灶 ；
图三：脑MRA检查提示：脑动脉硬化。
考虑到患者反复偏头痛10年余，且有情绪障碍，MRI见多发脑白质变性，存在颞叶微出血，不同于常见的偏头痛，钟水生推断患者可能是脑小血管病（cSVD）。经过抽血查CADASIL病NOTCH3基因：C.1630C>T(p.Arg544Cys)为致病基因（图四）。确诊为伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉（CADASIL）病。
图四：CADASIL病NOTCH3基因：C.1630C>T(p.Arg544Cys)。
钟水生介绍，该患者为中年男性，头痛反复发作，常规药物治疗不佳，CADASIL病是导致偏头痛的少见病因。如偏头痛患者MRI影像检查结果存在脑白质变性、脑微出血灶、腔梗、腔隙、间隙、脑萎缩等脑小血管病影像征象，提示偏头痛病因不普通，容易被忽视导致漏诊、误诊，此时需考虑遗传性脑小血管病的可能，其中CADASIL是一种较常见的遗传性脑小血管病。为进一步明确病因，遂为患者完善NOTCH3基因检查，最终基因证实为11号外显子Arg544Cys突变。钟水生强调，该类患者禁用常规收缩血管的抗偏头痛药。后续予以其他抗头痛等治疗及康复训练，患者症状改善。
钟水生介绍，CADASIL是由NOTCH3基因突变导致的常见遗传性脑小血管病。患者的主要临床表现包括偏头痛、反复发作的缺血性事件、进行性认知功能损害和情绪精神障碍等。早期患者通常表现为偏头痛，因为早期尚未出现白质病变和其他临床症状时，常会误诊为普通偏头痛。该类患者的头颅核磁共振成像可见不典型的微出血和白质高信号。CADASIL的诊断通常需要结合患者的家族史、临床表现、影像表现、基因检测结果和病理改变进行综合判断。
目前该病的基因谱和表型谱大多来自高加索人。近年来，随着国内研究的增多，发现中国人群CADASIL有一些特殊的表现，如早期出现头晕症状的多见，而偏头痛症状相对高加索人少。部分患者多合并脑血管病危险因素，缺乏明显的家族史，早期诊断困难，正如本例患者合并高血压等常见危险因素。钟水生提醒，对于反复出现头痛，并且有行动迟缓、情感障碍，以及反复中风及MR见多发脑白质高信号（WMH）的情况，应当警惕CADASIL的可能，早期诊断，及时治疗！
