慢性自发性荨麻疹治疗要提高生物制剂可及性
来源：【中国卫生杂志】
荨麻疹是一种常见病，俗称风疙瘩，患者普遍表现为风疹、瘙痒，还可能合并血管性水肿、消化道症状、呼吸道症状，严重时危及生命。尤其是慢性自发性荨麻疹，病因不明、病程长、容易漏诊误诊、反复发作、治疗困难，给患者及其家庭的生活、工作、精神、经济带来巨大困扰。
近年来，我国皮肤疾病诊疗水平的提高突飞猛进，目前有什么方法可以突破荨麻疹诊治瓶颈的坚冰？带着问题，记者近日采访了北京大学人民医院皮肤科主任张建中。
北京大学人民医院皮肤科主任 张建中
难点在慢性自发性荨麻疹
曾有一名难治性荨麻疹女患者到张建中这里寻求帮助。患者近40岁，患荨麻疹多年，虽然使用了各种药物，甚至使用了激素类药物、免疫抑制剂环孢素等，但症状难以有效缓解，还带来了肥胖等副作用。患者特别烦恼，一度辞掉工作，难以正常生活。
专家介绍，荨麻疹是一种由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加而出现的一种局限性水肿反应。荨麻疹一般分为急性荨麻疹和慢性荨麻疹两大类。慢性荨麻疹根据是否有明确的发病诱因，可分为慢性自发性荨麻疹和慢性诱导性荨麻疹。
急性荨麻疹一般病因较清楚，多由感染或过敏所致，特点是来得快、去得也快，症状在24小时内就可能消失，治疗相对简单。而慢性荨麻疹，尤其是慢性自发性荨麻疹属于难治性慢性病，病因不明，临床治疗比较困难。
张建中告诉记者，荨麻疹的症状主要是风疹（风团）、瘙痒，20%~30%的人可能出现血管性水肿合并症，多见于眼睑、外阴、嘴唇、喉头等组织疏松的部位，喉头水肿会引起窒息，眼睑水肿会影响视力，个别人还会有腹泻、哮喘等症状，病情严重时危及生命。
在我国，荨麻疹约占所有皮肤病的5%，终身患病率约为8%，其中慢性荨麻疹占比约为50%。一项在中国不同地区19家三甲医院的3027例慢性荨麻疹患者（平均确诊年龄34.7岁）中进行的流行病学调查研究显示，慢性自发性荨麻疹占比为68%。慢性自发性荨麻疹病程通常2~5年，有些患者可遭受疾病痛苦5年以上，某些罕见病例甚至可能长达50年，近50％的慢性自发性荨麻疹患者为中至重度。
治疗慢性自发性荨麻疹最麻烦的在于，即使患者使用了包括抗组胺药、激素、环孢素等十八般武器，仍不能控制病情。由于无休无止、成年累月被疾病纠缠，患者严重失眠，生活质量下降，无法集中精力工作，医疗费用高昂，变得孤僻、不愿社交，自己和家庭承受无尽的痛苦。
因此，慢性自发性荨麻疹患者对疗效好、副作用少的治疗方法非常渴望。
生物制剂带来的希望
因为慢性荨麻疹是涉及免疫机制的慢性病，采取了慢病管理的目标要求：希望通过规律的长时间用药控制症状、避免复发，或减少发作次数，部分患者能够达到治愈的目的，以保证其生活质量、回归社会。
为了达到该目标，慢性荨麻疹首要的是寻找病因。如果是服用某种药物或罹患甲状腺疾病、感染性疾病等潜在疾病导致的慢性荨麻疹，治疗的头号因素是针对病因开展治疗。
但慢性自发性荨麻疹无法找到病因，就要采取药物治疗。过去，标准治疗有三种方式：一线治疗是服用抗阻胺药，也就是老百姓说的抗过敏治疗。二线治疗是当抗组胺药常规剂量使用1~2周后不能有效控制症状时，可增加2~4倍剂量。欧美曾做过抗组胺药剂量是否加倍在疗效方面的差别研究，发现剂量加倍后疗效提升。三线治疗是针对高剂量抗组胺药物治疗后有1/3~1/4慢性荨麻疹患者未控制，采取联合环孢素或激素进行治疗。但激素或环孢素具有副作用，患者依从性差，治疗就像在走钢丝——稍不留神，就可能导致其他问题的产生。
标准治疗手段突破局限发生在2003年。当时，注射用奥马珠单抗在全球上市，这是一种重组的人源化单克隆抗体，为抗免疫球蛋白E（IgE）靶向生物制剂，是全球首个批准治疗中至重度哮喘的靶向治疗药物。2019年，一项奥马珠单抗治疗慢性自发性荨麻疹中国III期研究显示，12周时奥马珠单抗降低瘙痒程度70%，减少风团数量73%，显著改善了患者睡眠和日间活动，起效迅速且控制平稳。
而且，奥马珠单抗安全性良好。张建中表示，奥马珠单抗的理念是，荨麻疹是由血液中的IgE升高引起的，奥马珠单抗精确对准IgE，对难治型荨麻疹，特别是抗组胺药剂量加倍后疗效不佳的慢性自发性荨麻疹发挥了重要作用。由于奥马珠单抗属于抗体药，由免疫球蛋白G（IgG）组成，而IgG是人体血液中广泛存在的抗体，是血清蛋白的正常组成部分，因此，奥马珠单抗进入人体后起效快速、安全。
近几年来，随着生物制剂的研发、上市，欧美慢性自发性荨麻疹的治疗指南已发生了重大变化：首选仍为抗组胺药治疗；如果疗效不佳，用生物制剂治疗；如果仍不见效，最后采用环孢素或激素。我国指南也在不断更新中采取了类似的治疗顺序。
张建中教授提到的女患者在北京大学人民医院皮肤科确诊后，用生物制剂进行了治疗，取得了很好效果。目前，这位患者已经可以正常上班了。
进一步加强用药保障
对于慢性自发性荨麻疹患者来说，自从奥马珠单抗上市后有药可医的问题解决了，接下来的关键是如何提高用药可及性和减轻患者负担。
慢性自发性荨麻疹治疗的关键是患者规律用药。在欧美，患者只要犯病，就会一个月注射一次奥马珠单抗，模式与糖尿病注射胰岛素一样，用药方便、安全，起效迅速。
但在我国，经抗组胺药物治疗后仍无法控制的荨麻疹患者过去只能通过环孢素或激素治疗，而这些药副作用大，一些患者无法应用。奥马珠单抗的副作用少了很多，对患者是利好。目前奥马珠单抗用于治疗荨麻疹还没有纳入医保，可能会影响部分患者的治疗，特别是那些低收入患者。
张建中说：医学科学的进步给更多患者带来了好药，作为医生希望这些好药能够惠及广大患者，希望像奥马珠单抗这类疗效高安全性好的新药能尽早纳入医保。
另外，慢性自发性荨麻疹的治疗大部分是皮肤科医生进行的，但内科医生、基层全科医生等也会参与。因此，张建中建议各类医师要积极学习国内外诊疗指南，规范用药、提高疗效，避免副作用过多或医疗花费过高。
药品研发对诊疗指南更新和疾病治疗至关重要，皮肤科疾病的治疗最近几年出现突飞猛进的变化，离不开安全、有效、便捷的创新生物制剂的研发、上市，是医学科技进步的结果，这给难治性、顽固性荨麻疹的治疗带来了新的希望。因此，保障创新生物制剂的使用需要引起相关各方的关注。
文：本刊记者 刘也良
审核：孔令敏 张士国
制作：中小卫1号
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