皮肤过敏就要查过敏原吗
皮肤过敏实际上时一种笼统的说法，包括了一组具有皮肤表现的过敏性疾病，是皮肤科最常见的一类疾病，如：荨麻疹、食物过敏、药疹、特应性皮炎、湿疹、接触性皮炎等等。过敏了查过敏原可以算是医患之间瞬间达成的默契。医生大笔一挥，患者花掉几百大元，拿到一份长长的检查结果，然后开始青菜米饭的日子，一切似乎水到渠成，皆大欢喜。然而很多皮肤过敏的情况下，查了过敏好像还是没解决问题，这是为什么呢？
患者抱着寻找过敏原的朴素动机还情有可原，而皮肤科医生动辄开出过敏原检测，而且对结果的语焉不详或简单粗暴，我只能呵呵了。
1. 什么是过敏原？
医学上定义的过敏原（Allergen）是指外界存在的某（多）种物质，对大多数人不引起反应，而会引起某些存在遗传易感性的人群发生IgE相关（IgE mediated，四型免疫反应）的过敏反应，从而出现临床症状。IgE是一种免疫球蛋白，参与寄生虫、原虫免疫和多种过敏反应。环境因素、气源性吸入物、食物、药物等引起的过敏当中IgE相关的反应是最常见的，典型的症状包括是接触（进食）后在数分钟到数小时内出现的包括皮肤（荨麻疹）、呼吸道（哮喘、鼻炎）和眼部症状（结合膜炎），严重的会发生过敏性休克、喉头水肿。
医学定义与公众心目中的定义还是有距离的，公众会以为过敏原是过敏的源，导致过敏的罪魁祸首。只要找到源，就能治本，过敏也就好了。对这种纯朴的思路，我想说的是，过敏其实远比你们想的要复杂，也不是找到过敏源就万事大吉了（很多情况下是不可能找到，即使找到也难以完全避免）。比如，食物过敏就存在IgE介导的机制，这种情况下尝试查过敏原是有意义的。但也存在非IgE介导的机制，比如食物蛋白诱导的肠炎（enterocolitis），结直肠炎（proctocolitis），乳糜泻（Celiac disease）和疱疹样皮炎（dermatitis herpetiformis），这种情况下通过常规过敏原检测是查不出的；再比如，药物过敏机制中有经典变态反应机制，也有非免疫机制，甚至难以预知的特发性免疫机制。都是出皮疹的过敏反应，但源可大不一样。
实际工作中，无论寻找过敏原还是过敏源，经常是Mission Impossible。
2. 怎么样才能算找到过敏原？
完整的过敏原（IgE相关的过敏）诊断需要三个环节，缺一不可：
1） 通过详细的病史采集，初步判断可疑过敏原；
2） 通过皮肤测试或体外（抽血）测试验证存在针对该过敏原特异性IgE反应（抗体）；
3） 再暴露会导致相应症状，或者通过刺激实验（allergen challenge）来证实；
详细的病史采集是判断过敏原可能存在的最基本、最重要环节，但也是最容易被忽略的的。以食物过敏为例，常问的问题包括：有什么症状？哪种食物你认为可疑？以前有没有吃过？以前也没有类似反应？吃了多少？吃了后多久出现反应？有没有同时吃其他食物？食物是如何烹煮的？进食后有没有运动？有没有同时服用药物？症状持续多久，有没有处理，对治疗的反应如何？等等。
相反，随便让患者去检查过敏原，或者对检测结果简单解读，都是不合适的。
3. 常用的过敏原检测方法有哪些：
通常说的查过敏原就是检测是否存在IgE相关过敏反应或特异性IgE抗体。
常用的皮肤测试包括皮肤点刺（Skin prick test，SPT）和皮内实验（Intradermal test），原理差不多，都是把制备好的过敏原刺入皮肤，观察反应，然后跟阳性对照进行比对。皮内实验比SPT更敏感、重复性更好、所需的过敏原浓度更低。皮肤测试的优点是：结果快（15-20分钟出结果）；检查费用相对便宜；可预测过敏的严重程度；有更广泛的过敏原测试谱。缺点是：给病人带来一定不适和风险，可能出现的严重过敏反应（应做好抢救准备）；检查结果与实际过敏只有一半左右的符合率；结果受服用药物、检测部位、年龄、过敏原制备方法等影响。
鉴于国内医患关系现状，现在的医院已经较少开展皮肤测试过敏原，多选择抽血查特异性IgE抗体（RAST），原理是测试血清中是否存在针对某种过敏原的特异性IgE抗体。尽管这种测试没什么风险，但和实际情况的符合率仍然不高，而且能检查的特异性抗体有限，即便根据结果进行了食物（吸入物）的回避，经常还是不能症状控制，且检查费用最高。在结果解读上，有一点很重要的是，即使存在某种特异性IgE，只能说明存在对该物质的敏感（sensatization），也不见得出现症状，所以简单根据结果阳性或升高就建议患者进行某种物质的回避是不合适的。相对而言，吸入性过敏原的检查结果和临床症状的符合率要高于食物过敏原。部分医院开展所谓特异性IgG，IgG4的过敏原检查，因结果阳性被认为是免疫系统对食物的一种正常反应，而非针对特定过敏原，所以对于寻找过敏原没有价值。
值得一提的还有一种接触性过敏原的检测方法，斑贴试验（Patch test），是针对T淋巴细胞介导的Ⅳ型变态反应，用于诊断接触性皮炎的，与上面讨论的免疫机制不同。某些地方开展的所谓生物共振法检测、治疗过敏原，因为缺少科学基础和临床实验的支持，未获学界认可。
4. IgE与常见皮肤过敏性疾病的关系
1） 总IgE水平
抽血检查中有一项总IgE，通常是升高的，但该指标的意义有限，既不能说高到一定水平就肯定过敏性疾病的存在，也不能说低到一定程度就排除。另外需要说明的一点是，有些过敏是跟局部的IgE水平和受体反应相关的，抽血是反映不了局部的IgE水平的。所以，光看这个指标高就说过敏有多严重基本在忽悠。
2） 特应性皮炎
Ø 接近3成的病人不存在其他过敏性疾患，或常见敏原测试阴性结果；
Ø 85%左右的患者总IgE水平升高；
Ø 不推荐缺少临床经历的过食物敏原检测，查过敏原见于
存在明确的食物过敏历史；
中、到重度的特应性皮炎；
常规皮肤护理和外用药治疗效果不好。
Ø 食物过敏与特应性皮炎可能是并存，而非互为因果的，所以特应性皮炎的治疗重点在于皮肤的护理、合理的外用药、系统治疗等，而不是纠结于检查过敏原，食物回避（忌口），更换奶粉等措施。
3） 食物过敏、
Ø 尽管某种食物特异性IgE的抗体是致敏的重要线索，但总IgE或特异性IgE的高低并不能预测临床症状，诊断食物过敏的金标准仍然是双盲、对照的食物激发试验；
Ø 点刺试验和抽血查过敏原的结果解读需要跟患者的病史结合起来；
Ø 特异性IgE抗体阳性提示存在对该食物的敏感，不代表会出现症状，也不建议在缺少临床症状的情况下忌口；
4） 药物性皮炎
Ø 特异性的IgE和总IgE无助于药疹的诊断；
Ø 病史中有速发过敏经历的，皮肤点刺或皮内实验能帮助发现（预测）IgE相关的过敏反应，比如青霉素皮试；
Ø 药疹是临床上的模仿大师，皮疹可以模仿多种疾病，缺少可靠的实验室检查，诊断需综合皮疹特点，临床经过，与用药的时间关系，激发试验等多种因素考虑。
5） 荨麻疹
Ø 急性荨麻疹没有查过敏原必要；
Ø 慢性荨麻疹的病因很难明确，IgE相关的食物导致的慢性荨麻疹非常罕见，；
Ø 有报道对某些天然食物或食物添加剂的非IgE相关的过敏机制可能是原因，所以建议尝试不含假性过敏原的食物（Pseudoallergen free）至少3周以上；
Ø 自体血清皮肤测试（ASST）是目前普遍接受的检测针对IgE和IgE高亲和力受体的自身抗体检测；
综上，关于皮肤过敏时过敏原检测：
Ø 过敏原的诊断需要：详细的病史采集；针对某种过敏原的特异性IgE抗体的存在或皮肤测试阳性；再暴露或激发试验可诱发过敏反应；
Ø 检测结果应该与临床结合，随便开检查和简单解读结果是不合适的；
Ø 各种皮肤过敏性疾患的诊治思路不同，寻找过敏原未必是诊治的核心；
1. From Uptodate
Ø Overview of skin testing for allergic disease.
Ø Food allergy review
Ø Allergen sampling in the environment
Ø The relationship between IgE and allergic diseases
Ø The biology of IgE
2. T zuberbier et al. The EAACI/GALEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, andmanagement of urticarial: the 2013 revision and update. Allergy, 2014,(69):868-887.
3. R.Sidbury, et al Guidelineof care for the management of atopic dermatitis: section 4. Prevention ofdisease flares and use of adjunctive therapies andapproaches. J Am Acad Dermatol, 2014,71(6):1218-1233
