孩子咳咳咳，查肺功能与过敏原，为啥？
咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一，儿童如持续咳嗽超过4周要考虑诊断为慢性咳嗽。咳嗽变异性哮喘是最常见的慢性咳嗽病因之一，在中国，文献报道咳嗽变异性哮喘占慢性咳嗽病因构成的 14%～33%，在儿童慢性咳嗽病因中占首位。这里不是旨在让读者按图索骥对号入座，仅仅抛砖引玉，希望此例能提高对儿童慢性咳嗽（特别是咳嗽变异性哮喘）的重视。
儿童慢性咳嗽的最常见的病因为咳嗽变异性哮喘。虽然咳嗽变异性哮喘的气道炎症及气道高反应性较典型哮喘更轻，症状常以咳嗽为主要或唯一表现，不伴有明显喘息，但是其发病机制与典型哮喘相同。病史询问体格检査、治疗反应性评估及慢性咳嗽鉴别诊断是咳嗽变异性哮喘确诊的流程的重要环节。患儿往往要接受肺功能与过敏原检查。肺功能检査、过敏原检测等辅助检査对咳嗽变异性哮喘的诊断有重要意义。
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病例介绍
患儿，男，7岁，主因反复咳嗽2个月，加重3天来诊。
2个月前无明显诱因出现咳嗽，干咳，活动后及夜间重，运动耐力下降，严重时影响睡眠，可自行缓解。否认近2个月感染接触史、发热咽痛等呼吸道感染史，无腹胀、反酸、暖气等症状。曾中药对症治疗效果不显著，短期口服孟鲁司特后咳症减轻。近3天咳嗽加重，伴有鼻塞、流涕、黄痰，不伴发热、喘息。为进一步诊治来诊。
既往史:4岁时表现为阵发性咳嗽，干咳，不伴喘息、发热，夜间及运动后咳嗽加重，30~40分钟后可自行缓解。咳嗽表现为季节性，夏季咳症不显著。口服孟鲁司特有效。
个人史及家族史:足月顺产，湿疹史(-)，否认鼻炎史，否认食物药物过敏史，父母哮喘及过敏性疾病家族史(-)，否认异物吸入史及结核接触史。
体格检査:生命体征平稳。发育正常，营养中等，神志清，精神反应可。全身皮肤未见皮疹咽充血，双扁桃体1度大，气管居中，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹部、四肢、神经系统查体未见异常，无杵状指(趾)。
请耳鼻喉科会诊排除气管异物的可能。
辅助检查:
血常规:WBC14.1×10^9/L，CRP43mg/L，余未见明显异常;
胸部X片:未见明显异常;
肺功能
小气道通气功能障碍;
过敏原血清IgE检测:真菌组合2级，T-IgE< 100IU/ml
诊断
咳嗽变异性哮喘
治疗经过
给予阿奇霉素片抗感染及止咳对症治疗，予妥洛特罗贴剂1周扩张支气管，并从第三级治疗级別(布地奈德福莫特罗吸入剂80/4.5μg，每日2吸)开始哮喘控制治疗为期1个月，同时进行哮喘发病因素及用药治疗的教育。1个月后复诊。
随诊1(治疗1个月)
治疗1周后鼻症及黄痰消失、夜咳消失，仍有日间偶咳及运动后咳嗽，嘱进行长期规范的哮喘控制治疗。诊断:咳嗽变异性哮喘部分控制。进一步医嘱:维持哮喘控制药物治疗(布地奈德福莫特罗吸入剂80/4.5μg，每日2吸)并加用妥洛特罗贴剂1周缓解咳嗽症状。2个月后复诊
随诊2(治疗3个月)
近2个月期间无呼吸道感染及发热病程。平素无日间、夜间及运动后咳嗽。平素无明显鼻部症状。肺功能正常。诊断:咳嗽变异性哮喘控制。进一步医属降级治疗，减量布地奈德福莫特罗吸入剂为每日1吸。3个月后复诊。
随诊3(治疗6个月）
近3个月期间无呼吸道感染及发热病程。平素无日间夜间及运动后咳嗽。近2周出现晨起打喷嚏、流清涕、鼻痒等症状。肺功能正常。诊断:咳嗽变异性哮喘控制;鼻炎轻度间歇。进一步医嘱:降级治疗，布地奈德干粉吸入剂每日1吸(100μg)，并予氯雷他定短期治疗鼻炎。3个月后复诊。
随诊4(治疗9个月)
近3个月期间无呼吸道感染及发热病程。平素无日间夜间及运动后咳嗽。无明显鼻部症状。肺功能正常。诊断:咳嗽变异性哮喘控制;鼻炎缓解。进一步医嘱试停哮喘控制类药物，感冒期间吸入布地奈德干粉吸入剂100μg，每日1吸，2周。3个月后复诊。
随诊5(治疗12个月):近3个月期间无呼吸道感染及发热病程。平素无日间、夜间及运动后咳嗽。平素无明显鼻部症状。肺功能正常。诊断:咳嗽变异性哮喘控制;鼻炎缓解。进步医嘱:继续停药观察，感冒期间吸入布地奈德干粉吸入剂100μg，每日1吸，2周。3个月后复诊。
汇总患儿治疗史
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病例述评
1 与年龄相关的咳嗽病因分布
对慢性咳嗽进行病因诊断时应注意结合儿童的年龄特征和起病时间，并注意区分特异性咳嗽和非特异性咳嗽。
与年龄相关的咳嗽病因分布表现为:
婴儿(<1岁)尤其要注意先天性气管、肺发育异常或其他心胸异常;
在幼儿期(1~3岁)和学龄前期(3~6岁)多见上气道咳嗽综合征(UACS)、咳嗽变异型哮喘(咳嗽变异性哮喘)、胃食管反流、气道异物等;
7~14岁男性儿童慢性咳嗽的病因常为上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性咳嗽、呼吸道感染和感染后咳嗽。
2 特异性咳嗽与非特异性咳嗽
特异性咳嗽是指咳嗽伴有能提示特异性疾病的其他症状或体征。例如:咳嗽伴有较多的痰液，尤其是咯脓痰者，首先应考虑呼吸道感染性疾病(包括各种病原所致肺炎、支气管扩张并发感染等);干咳多见于异物刺激或支气管受压;伴有低热、乏力、盗汗、消瘦等症状并有结核接触史要高度怀疑结核;阵发性咳嗽、咳嗽后呕吐和(或)吸气性特征性喉鸣见于百日咳和喉炎;对有生长或喂养困难、反复肺炎病史的年幼儿应注意免疫缺陷及先天性畸形(先天性支气管肺发育不良、气管食管瘘、血管畸形、先天性心脏病等);伴有频繁清喉、咽异物感、流涕及后鼻孔滴流常常提示鼻炎、鼻窦炎、咽炎等上气道疾病;冷空气、运动、刺激性气味或吸入某种固定的过敏原诱发的咳嗽尤其是夜间咳嗽应考虑哮喘;伴消化不良、餐后咳嗽、上腹部压痛等提示胃食管反流。
非特异性咳嗽是指嗽为主要或唯一表现、X线胸片检查未见异常的慢性咳嗽。儿童非特异性咳嗽的原因具有年龄特点，需要仔细的系统评估、详尽的病史询问和体格检查，对这类患儿需要作胸部X线片检查，年龄适宜者应作肺通气功能检查。
3 咳嗽变异性哮喘的诊断依据
咳嗽变异性哮喘是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一。
咳嗽变异性哮喘的诊断依据:
①咳嗽持续>4周，常在夜间和或)清晨发作，以干咳为主;
②临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效;
③抗哮喘药物诊断性治疗有效;
④排除其他原因引起的慢性咳嗽;
⑤支气管激发试验阳性和(或)PEF日间变异率(连续监测2周)≥139%;
⑥个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。
咳嗽变异性哮喘患儿可有肺功能异常，我国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究发现肺通气功能异常的慢性咳嗽患儿的病因集中在咳嗽变异性哮喘，占异常总病例数的52.99%。本例患儿初诊时肺功能轻度异常，但在抗感染治疗及哮喘规范治疗后肺功能恢复正常并维持。
4 咳嗽变异性哮喘的治疗
本例诊断明确，给予抗感染、镇咳祛痰对症治疗，并予支气管扩张剂缓解症状治疗1周后鼻症、黄痰消失，夜咳消失，但仍有日间偶咳及运动后咳嗽，考虑维持哮喘控制治疗。
儿童慢性咳嗽根据不同的病因其治疗原则不同，咳嗽变异性哮喘治疗可予以β受体激动剂作诊断性治疗1~2周，咳嗽症状缓解者则有助诊断。一旦明确诊断咳嗽变异性哮喘，则按哮喘长期规范治疗，选择吸入糖皮质激素或口服白三烯受体拮抗剂或两者联合治疗，疗程至少8周。初诊诊断哮喘，控制水平评估为未控制，考虑从第3级治疗级别开始初始治疗，首选低剂量吸入性糖皮质激素联合长效β2受体激动剂吸入性(布地奈德福莫特罗80/4.5μg，每日2吸)。同时进行哮喘发病因素以及用药治疗的教育，针对真菌过敏的室内环境控制教育(室内通风防潮，处理厨卫霉斑、勤更换或清洁室内空调滤网、减少室内喜阴多浇灌的盆栽植物以防真菌滋生)，减少因暴露变应原诱发和加重哮喘症状。治疗1个月后，咳症砹轻但仍轻度持续，诊为咳嗽变异性哮喘部分控制;治疗3个月后，咳症消失，肺功能正常，咳嗽变异性哮喘达控制状态，予以降级治疗(布地奈德福莫特罗80/4.5μg，每日1吸)。
治疗6个月复诊时，值6月底真菌季节，患儿表现季节性过敏性鼻炎，予短期鼻炎对症治疗，咳嗽变异性哮喘仍为控制状态，继续降级治疗(布地奈德干粉吸入剂100μg，每天1吸)。继续每3个月复诊，症状控制良好，肺功能维持正常，哮喘控制水平维持控制，根据阶梯式治疗方案减量，自哮喘控制治疗9个月时停药观察。本例患儿仍需持续监测。
咳嗽变异性哮喘的规范治疗应遵循哮喘的治疗原则，同时注重个体化治疗方案，强调避免过敏原和诱发因素、关注肺功能动态变化、重视并存的变应性鼻炎对咳嗽病情的影响，通过综合治疗和管理以降低咳嗽变异性哮喘进展为典型哮喘的风险。
