风热感冒类中成药的10个合理诊断和10个不合理诊断

很多老师问我，开一张中成药处方，究竟什么样的诊断合理呢？

理论上看，中成药既然是在中医药理论指导下使用，最合理的诊断当然是中医病证诊断。

包括，中医病名，例如常见的感冒、咳嗽、胸痹、癥瘕、足痿等，以及不常见的少阳病等。

以及中医证名，例如风寒袭表证、火热证、气滞血瘀证、肾虚证等。

但是呢，目前的实际情况是，中成药处方的诊断，很多时候是西医病名。

这个时候，该怎么办呢？

中成药（图源网络）

（一）

在讨论一个工作的具体内容之前，我们需要首先明确这项工作的目的。

讨论中成药处方的诊断问题，目的在于确保合理用药，减少中药不良事件，而不是其他什么目的。

既然是这样，那么，未来的发展趋势，一定是以中医病证诊断作为唯一的合理合法诊断。

不论这张处方是中医师开具的，还是西医师或全科医师开具的。

所以，国家卫健委医政医管局建议，非中医药背景的医师使用中药前，应该进行培训。

医政医管局的文件

这个建议，非常正确。所以接下来，应该是讨论如何培训和怎么培训的问题，怎样让非中医药教育背景的医师，至少把自己需要使用的中成药，搞明白。

同时，在做这件事的过程中，对中医药知识体系本身也是一种提炼和升华。因为，只有真正符合临床诊疗逻辑的东西，才能被广大医务工作者接受。

话句话说，用别人能听懂的语言，把自己的优势说明白。

所以，这绝对是一件好事。

但是，在没有达到这个理想目的之前，我们仍然需要一个过渡方案，来明确中成药的合理诊断是什么。

所以现在问题是，这个过渡方案怎么设计呢？

诊断与用药（图源网络）

（二）

接下来，给出我的设计理念。

第一步，将可能的诊断划分为合理诊断、部分合理诊断和不合理诊断3类，每一类都不是一个诊断，而是一个诊断集合。

第二步，搞清楚每一个诊断集合中包括哪些具体诊断。

以治疗风热感冒的中成药（例如，双黄连口服液、银翘解毒丸、连花清瘟胶囊等）为例，在目前的一般知识体系内，其合理诊断为感冒，风热袭表证。这是一个标准的中医病证诊断。

当然，这个合理诊断的等价诊断还有很多，感冒的等价诊断有感冒病，还有西医针对感冒开出的上呼吸道感染、急性上呼吸道感染等。

风热袭表证的等价诊断就更多了，例如风热证、风热犯肺证、风热外袭证、风热犯卫证、风热上攻证、风热外犯证等。

这些都属于合理诊断。

感冒与上呼吸道感染（图源网络）

那么，这一类中成药的部分合理诊断有哪些呢？

部分合理，就是说有合理成分，也有不合理成分。所以，当出现一个合理诊断的上位概念、下位概念或半包含概念时，就是部分合理诊断。

例如，上呼吸道感染是合理诊断，而上呼吸道感染的上位概念是呼吸道感染（后者包含前者），上呼吸道感染的下位概念是咽炎（前者包含后者），上呼吸道感染的紧密疾病概念为下呼吸道感染，例如支气管炎（两者有相似的病因，可相伴起病）。所以，诊断为呼吸道感染，或者咽炎，或者支气管炎开具这类中成药，就属于部分合理诊断。

又如，风热袭表证是合理诊断，这里面包含了风与热两个要素，而热毒闭肺证只提示了风热袭表证的热，风邪犯卫证只提示了风热袭表证的风。所以，诊断为热毒袭肺证或风邪犯卫证开具这类中成药的，就属于部分合理诊断。

有些中标，有些脱靶（图源网络）

那么，不合理诊断有哪些呢？

其实也简单。

对于西医诊断，只要不属于合理诊断或部分合理诊断范畴的其他诊断，都是不合理的。对于风热感冒类中成药来说，开具冠心病、高血压、泌尿系感染、支气管哮喘这样一些完全病因病理不同的疾病诊断，就是不合理的。

而对于中医诊断，只要出现了与目标适应症无关的其他病邪因素，就是不合理。对于风热感冒类中成药来说，关键邪气因素就是风和热，病位在肺，如果开具湿热内蕴证（出现了湿）、寒热夹杂证（出现了寒）、气虚发热证（出现了气）、痰热扰心证（出现了心）等，均为不合理。

总结一下，就是下表所示的内容。

风热感冒类中成药合理与不合理诊断示意

当然，不同的风热感冒类中成药的功效特点也不同，有些品种自带清热理肺的功能，本身就能用于支气管炎和肺炎的治疗。

所以，刚才说的只是一般规律，具体品种还得具体分析。

（三）

接下来面临的问题就是，对于那些部分合理的诊断，究竟是认定为合理呢，还是不合理呢？

关于这个问题，其实是一个仁者见仁、智者见智的事情。

换句话说，各个医疗机构可以根据自己的实际情况，自行决定。

有些医院也许觉得，中成药滥用的情况太突出了，我们要严格一点，部分合理，就视为不合理。

有些医院也许觉得，使用中成药时，医生的临床经验很重要，我们要尊重这种临床经验，所以只要部分符合的，就认为合理。

还有更多的医院面临的问题其实是，中成药的合理使用培训还做的不好，临床医生不知道合理诊断都有哪些，所以没有办法严格要求。

所以，过渡阶段的方案，各地区、各医疗机构视实际情况而定。

但比这个方案更重要的，就是尽早、尽快、尽可能全面的开展中成药合理用药培训。其实我们在之前出版的《中成药处方点评的理论与实践》书中，已经将80个中成药的合理诊断（说明书内的和超说明书的）给大家列出来了，供大家参考。

中成药处方点评的理论与实践