睾丸鞘膜积液相关知识：病因有原发性和继发性两种，治疗手术为主

睾丸鞘膜积液（hydrocele）（熟练掌握）

睾丸在从腹腔下降至阴囊过程中，前端有一个腹膜的膨出，即鞘状突（processus vaginalis）。正常情况下，精索部的鞘状突一般在出生前或出生后短期即自行闭塞为纤维索，而包饶在睾丸和附睾周围的鞘状突则形成一潜在的小空腔，即睾丸鞘膜腔。腔内有少量浆液，使睾丸有一定的滑动范围，该液体可通过精索内静脉和淋巴系统以恒定的速度吸收。各种原因引起该液体分泌增多或吸收减少，使鞘膜腔内积聚的液体过多，即称之为鞘膜积液（hydrocele）。

（一）流行病学、病因学和病理学

鞘膜积液可发生在任何年龄，大多数出生时出现的单纯型鞘膜积液在2岁内会自行消退。

病因有原发和继发两种。原发性无明显诱因，病程缓慢，病理检查鞘膜常见为慢性炎症改变，可能与创伤和炎症有关。继发性是由原发疾病引起的，如睾丸炎、附睾炎、精索炎、创伤、疝修补、阴囊手术后以及继发于高热、心衰、腹水等全身疾病引起的急性鞘膜积液，以及继发于梅毒、结核、睾丸肿瘤等的慢性鞘膜积液。婴儿型鞘膜积液与鞘状突未闭和其淋巴系统发育较迟有关，当鞘状突逐渐闭合及淋巴系统发育完善后，鞘膜积液可自行吸收。

原发性鞘膜积液的浆液为淡黄色清亮的渗出液，继发性急性鞘膜积液可呈浑浊状，如有出血则呈淡红色或棕红色，炎症严重时可呈脓性。鞘膜壁常纤维增厚、钙化，可见扁平或乳头状隆起。寄生虫性积液可见虫卵沉着、丝虫蚴。慢性鞘膜积液张力大时可引起睾丸萎缩，双侧积液可影响生育能力。

（二）分类

根据鞘膜积液所在部位以及鞘状突是否闭合，分：

（1）睾丸鞘膜积液：最常见，鞘状突闭合正常，睾丸鞘膜腔内有较多液体积聚，呈梨形或卵圆形，睾丸位于积液中央，不易触及。

（2）精索鞘膜积液：又称精索囊肿，为精索段的鞘状突未闭合而形成的囊性积液，囊内积液与腹腔和睾丸鞘膜腔均不相通，肿块位于睾丸以上至腹股沟部，呈卵圆形或梭形、多囊时可呈哑铃形，随精索移动。

（3）混合型鞘膜积液：睾丸、精索积液均存在，但并不相通，可并发腹股沟斜疝或睾丸未降。

（4）交通性鞘膜积液：鞘状突未闭合，睾丸鞘膜腔与腹腔相通，使腹腔液流入睾丸鞘膜腔内。通常随着活动而出现囊肿大小的变化。肠管、大网膜可通过过大的鞘状突通道进入鞘膜腔，即为腹股沟斜疝。

（5）婴儿型鞘膜积液：鞘状突在内环处闭合，精索和睾丸鞘膜腔内均有积液且相通，呈一体性梨形鞘膜积液，多数随着鞘状突的逐渐闭合而消退。

（三）临床表现

一般无自觉症状，以发现阴囊或腹股沟包块就诊。积液多、囊肿增大、张力高时，可有下坠感或轻度牵扯痛。巨大的鞘膜积液可引起阴茎内陷使排尿及性生活困难，亦可影响活动。交通性鞘膜积液可随体位变动而变化，立位时增大，平卧后缩小或消失。继发性鞘膜积液还有原发病的症状。

查体阴囊或腹股沟可见肿块，呈卵圆形或梨形，表面光滑、有囊性感，透光试验阳性。但积液为脓性、乳糜性浑浊、有出血及囊壁厚时透光使用为阴性。

（四）诊断与鉴别诊断

病史、体格检查可初步诊断，B超可确诊，B超鞘膜积液呈液性暗区，有利于与其他疾病的鉴别。

鞘膜积液应与腹股沟疝、睾丸肿瘤、精液囊肿、睾丸鞘膜积血等鉴别。

（五）治疗

主要是手术治疗。婴儿型鞘膜积液有自然消退的可能，可暂不治疗。成年人无症状小鞘膜积液也可不治疗。此外，针对原发病治疗成功后，继发性鞘膜积液往往也可自行消退而不需要手术。

1. 非手术治疗

急性炎症引起的反应性积液，外伤性积液可自行消退者。急性期卧床休息，拖高阴囊，如胀痛剧烈可穿刺抽液减压，解除疼痛，并便于摸清阴囊内容情况，以确定诊断。因全身疾病引起的积液，当全身疾病痊愈后，积液可逐渐被吸收。穿刺抽液可用于婴幼儿积液较明显张力大不能自行吸收者。

2. 手术治疗

手术指征：2岁以下儿童如合并腹股沟疝或积液量大且无明显自行吸收者需手术治疗。2岁以上患者如为交通性鞘膜积液或临床症状影响生活质量时也需手术。

主要手术方式有：

（1）鞘膜翻转术：最常用，尤其适用于鞘膜无明显增厚者。

（2）鞘膜切除术：常用，适用于鞘膜明显增厚者，手术复发机会少。

（3）鞘膜折叠术（Lord术）：适用于鞘膜较薄、无并发症者，将鞘膜打开后折叠缝合到睾丸、附睾的周围。

（4）交通性鞘膜积液需要做鞘状突高位切断及结扎手术，同时行鞘膜翻转或切除术。近年来使用腹腔镜治疗交通性鞘膜积液的技术术后并发症少，无明显疤痕，住院时间短。

（5）精索鞘膜积液可做鞘状突高位切断及结扎术，同时将囊肿全部剥离切除，避免复发。

（6）做疝修补或其他阴囊手术者，应考虑同时行鞘膜手术，防止术后继发积液。

（7）小儿的鞘膜积液多因鞘状突未闭引起，手术行鞘状突高位切断及结扎手术，不必行鞘膜翻转术或切除术，囊肿内积液可打开放液或穿刺排除，亦可不作处理。

手术并发症：主要有出血、水肿、感染，如损伤精索动脉则可能出现睾丸萎缩，如损伤输精管或附睾则可引起精子减少。（术中未行睾丸固定易发生睾丸扭转，手术不彻底而复发等。）

（附：附睾囊肿：多位于附睾头部，圆形或卵圆形肿物，较大者表面光滑，无压痛，囊性感，境界清楚，透光试验阳性，包裹致密者有坚硬感，但有波动感。）

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参考资料：1. 《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》2022版/黄健，张旭主编。

2.《European Association of Urology Guidelines》2023 Edition.

3.《吴阶平泌尿外科学》2019版/孙颖浩主编。