梅毒治疗策略与疗效评估，一文了解！
*仅供医学专业人士阅读参考
延长治疗，长期随访
撰文丨柴柴
梅毒是由苍白螺旋体（TP）引起的一种慢性、系统性性传播疾病[1]。TP首先通过皮肤硬下疳侵入局部淋巴结，随后进入血液循环系统，并可能进一步影响脑、眼、耳内淋巴结及皮肤等多个器官。鉴于梅毒具有高度的传染性和隐蔽的传染源特性，它已成为性病科防治工作的重点关注对象。
6月13日~16日，中华医学会第二十九次全国皮肤性病学术（CSD 2024）年会在山东青岛隆重召开。在本次大会上，天津医科大学总医院、天津性传播疾病研究所的刘全忠教授，以《梅毒治疗效果评估与预期》为主题，为参会的皮肤病学者带来了一场内容丰富、见解独到的学术报告。医学界报道组特进行整理，以飨读者。
梅毒之变：揭示梅毒的神秘面纱
会议伊始，刘全忠教授给大家展示了常见的梅毒患者图谱，并介绍了梅毒患者的症状表现。以早期梅毒为例，特定部位的特定皮疹如手部的红色斑疹（图1），是较为典型的特征，可通过梅毒血清学检测进一步确诊。
图1：早期梅毒手部红色斑疹（图源讲者PPT）
而对于三期梅毒，刘全忠教授提到，虽然鼻梁塌陷（图2）症状在临床较为罕见，但考虑到梅毒在国内已流行30多年，临床诊治仍需保持高度警惕。
图2：三期梅毒鼻梁塌陷（图源讲者PPT）
聚焦梅毒治疗，研究所经验分享
会议上，刘全忠教授分享了天津性传播疾病研究所近30年梅毒治疗数据。
在1988年至1995年期间，天津性传播疾病研究所对61例梅毒患者进行了治疗，并进行了为期2年的长期随访观察[2]。结果显示，灭活血清反应素试验（USR）在半年内的阴转率仅为22.95%，2年后则达到73.77%，且年龄小于40岁和病程少于2年的患者表现出更明显的治疗效果。
此外，刘全忠教授注意到，临床上存在终身抗体转阴的病例。在其团队所诊治的病例中，部分患者的荧光密螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）出现转阴，其中2年后的阴转率为23.64%，甚至在半年内也有转阴的病例（3.64%），这一现象在年龄小于40岁和病程少于2年的患者中尤为显著。
2011年至2013年，天津性传播疾病研究所共对875例梅毒患者进行了诊疗，该大样本的研究结果与上述情况基本一致[3]。治疗结果显示，早期梅毒患者接受4周治疗后，转阴率（87.34%）明显高于2周治疗转阴率（72.73%），4周的米诺环素治疗不仅比2周的米诺环素效果更好，甚至比苄星青霉素（BPG）的效果好。
总的来说，延长治疗周期对梅毒的治疗效果具有显著的积极影响。
优化梅毒治疗，建议延长治疗及随访时间
刘全忠教授指出：在梅毒的治疗策略上，国内外专家普遍认为延长治疗疗程是一个值得考虑的方向。这一策略可能会带来一些积极的疗效，我们应该对此持审慎而理性的态度，并继续密切关注其发展趋势。
我国学者提出延长梅毒治疗时间的建议，主要基于以下几点依据：
1
理论基础
TP的细胞周期较长，大约需要33小时完成一次细胞分裂，这使得其在体内的分裂速度相对较慢。基于这一生物学特性，治疗梅毒时，必须确保血液中青霉素浓度维持在最低抑制浓度至少10天以上[4]。
对于晚期潜伏梅毒或晚期梅毒，因为病原体分裂速度更加缓慢，理论上需要更长时间的治疗来确保疗效。然而，这一原理在临床实践中的有效性尚未得到充分评估，需要进一步的研究来验证。
图3：苍白螺旋体（TP）
2
临床可能性
尽管单剂量的BPG已被证实对大多数早期梅毒患者有效，但一些专家建议对一期、二期梅毒和早期潜伏性梅毒患者采用两剂量的BPG治疗[4]，特别是对于孕妇患者。这一建议主要是由于梅毒病例分期的不确定性以及妊娠期生理变化可能对治疗产生影响。
对于潜伏性梅毒（持续时间>1年）和三期梅毒的治疗，可能需要更长的治疗时间，因为在这些患者中，TP分裂速度可能更慢（有效性尚未评估）。
对于潜伏期不明确的梅毒患者，治疗疗程通常较一般梅毒患者更长，以确保在过去一年中未诊断出梅毒的患者得到充分治疗。
在延长梅毒治疗时间的同时，也需要对疗效进行评估，目前对于梅毒的疗效评估如下（表1）。
表1：梅毒的疗效评估
值得注意的是，目前梅毒疗效判定的依据仅靠血清学化验是否转阴来判定，上述疗效评估只适用于一期或二期梅毒患者，而对于晚期梅毒患者，迄今为止仍缺乏有效的疗效评估方法[5]。
在梅毒的治疗过程中，疗程结束并不意味着治疗完全成功，仍有可能存在治疗失败的风险。对此，《中国性传播疾病临床诊疗指南（2020版）》建议，规律并延长随访时间，对于早期梅毒患者，推荐随访2~3年，而对于晚期梅毒患者，则建议随访3年或更长[6]。
梅毒治疗的效果是基于长期临床试验观察和长达五十年的临床经验所得。鉴于当前尚未实现对TP的离体分离培养，因此，治疗的主要目标并非直接清除病原体，而是针对疾病本身的综合治疗。在药物选择上，青霉素已被广泛认可为治疗梅毒的首选药物[6]。
小结
梅毒作为一种慢性、系统性性传播疾病，其治疗和管理一直是学界关注的重点。刘全忠教授基于天津性传播疾病研究所的长期研究和临床数据，提出了一系列治疗建议，并强调了延长梅毒治疗时间和随访时间的重要性，旨在提高梅毒治愈率，并预防晚期梅毒的发展。
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参考文献：
[1]中国疾病预防控制中心性病控制中心，中华医学会皮肤性病学分会性病学组，中国医师协会皮肤科医师分会性病亚专业委员会.梅毒、淋病和生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南(2020年). 中华皮肤科杂志, 2020, 53(3):168-179
[2]刘全中,傅志宜,方洪元.正规驱梅治疗后梅毒血清学追踪观察[J].中国皮肤性病学杂志,1995,(01):29.
[3]Shao LL, Guo R, Shi WJ, et al. Could lengthening minocycline therapy better treat early syphilis? Medicine (Baltimore). 2016 Dec;95(52):e5773.
[4]Peeling RW, et al. Syphilis. Lancet. 2023 Jul 22;402(10398):336-346.
[5]2021美国CDC STD Guidline.
[6]中国性传播疾病临床诊疗指南（2020版）.
：刘思思
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