神经病性瘙痒的临床治疗

神经病性瘙痒是指由参与瘙痒传递的痛觉感受器功能障碍或损伤引起的以慢性瘙痒为特征的疾病。在这些情况下，瘙痒不是由外部刺激（如刺激物或过敏原）引起的，而是自发产生的。

神经病性瘙痒可通过机械性、代谢性、炎性或细胞病变损伤引起的神经损伤而发生。它通常伴有神经过敏，表现为对无害的机械刺激的异位反应（瘙痒）或感觉不良（如灼烧、刺痛）。虽然可以发生由中枢神经系统的神经损伤引起的瘙痒，但最常见的瘙痒情况发生在周围。

此外，尽管许多全身性瘙痒表现出神经病性特征（如结节性痒疹、糖尿病性瘙痒），但神经病变作为主要驱动因素仍存在争议。因此，Kelsey L等人发表在JAMA Dermatol的综述讨论了当前外周感觉瘙痒的潜在病理机制和治疗管理。

病理生理学机制

在早期研究中，瘙痒多年来一直被认为是疼痛的一种变体。因此，人们错误地认为，对疼痛机制的更好研究将进一步揭示瘙痒生物学。

然而，最近的分子和细胞研究已经确定，在背根神经节中存在瘙痒特异性受体和神经元，这些神经元被外周瘙痒成分激活，通过脊髓丘脑束传递瘙痒信号。在慢性瘙痒患者中，这些感受器表现出自发的活性。现在公认的是，沿着这些纤维的损伤可引起神经病性瘙痒，这可归因于内源性神经损伤（如带状疱疹后瘙痒）或神经撞击（如肱桡肌瘙痒症、感觉异常性神经痛或头皮瘙痒）。

背根神经节的单细胞RNA测序表明，多种瘙痒特异性神经元可以根据专用受体的表达进行分类。离子通道TRPV1和TRPA1是瘙痒受体下游信号传递所必需的，并在许多此类神经元中表达。此外，各种神经递质，包括血清素和GABA，分别对瘙痒具有激活和抑制特性。因此，阻断痛觉感受器内的信号通路是神经病性瘙痒的重要治疗策略。

长期以来，包括阿片肽在内的神经调节剂和内源性阿片通路被认为在调节瘙痒传递中发挥作用。例如，阿片类药物引起的瘙痒，是吗啡服用的一个众所周知的副作用。MOR和KOR的激活在瘙痒感知中起着至关重要的作用，MOR激动剂可促进瘙痒，而KOR激动剂可减轻瘙痒。越来越多的证据表明慢性瘙痒中MOR和KOR信号通路失调，导致最近对各种瘙痒条件下这些通路的研究，突出了替代治疗靶点。

根据瘙痒程度和范围不同，目前有局部治疗和系统性用药可以选择，现将目前各种治疗药物简要介绍如下。

局部治疗

冷敷可以降低神经的兴奋性和传导。

樟脑和薄荷醇通过激活皮肤神经上对寒冷敏感的TRPM8通道来缓解疼痛。

辣椒素激活了表达在瘙痒特异性神经元上的TRPV1，耗尽并破坏疼痛感受器的信号传导。

麻醉剂通过可逆性阻断快速电压门控钠通道来抑制瘙痒信号的传递。

氯胺酮、阿米替林和利多卡因外用化合物已被提出用于减少周围神经纤维的过敏反应。

系统治疗

神经调节剂，加巴喷丁和普瑞巴林，通过GABA信号靶向瘙痒传递。

其他抗惊厥药物，包括卡马西平，通过调节电压门控钠通道起作用。抗抑郁药由于影响血清素水平而被认为具有止痒作用。

一些药物通过调节阿片信号通路起作用，MOR拮抗剂纳曲酮和双作用的KOR激动剂/MOR拮抗剂布托啡诺和纳布啡靶向MOR和KOR激活的失衡。最近，在一项治疗NP的2期临床试验中，KOR激动剂difelikefalin显示出了疗效。

A型肉毒毒素和阿瑞匹坦治疗某些神经病性瘙痒也有一定作用。A型肉毒毒素被认为通过抑制神经递质释放来缓解瘙痒。阿瑞吡坦拮抗神经激肽-1受体，该受体参与P物质的信号传导，P物质是一种与瘙痒有关的神经肽。

治疗建议

对于局部或轻度神经病性瘙痒，推荐一线治疗，包括局部使用薄荷醇、樟脑或辣椒素。麻醉剂也可以外用（利多卡因、丙胺卡因或普拉莫辛）或皮下给药。对于头皮瘙痒，最好使用含有薄荷醇、樟脑或麻醉剂的洗发水配方。

对于全身性或严重神经病性瘙痒，推荐二线疗法，包括加巴喷丁、普瑞巴林、阿米替林、卡马西平或奥卡西平。它们应该从较低剂量开始，然后逐渐增加，并根据需要监测不良反应。

对于顽固性神经病性瘙痒，推荐三线疗法，包括布托啡诺、纳曲酮或纳洛酮。对于感觉异常性神经痛，将来应该考虑difelikefalin。也有报道称阿瑞吡坦可以缓解肱桡肌瘙痒症。

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策划：杨炳轶；排版：小颖子

头图来源：图虫创意

投稿：zhangli5@dxy.cn

参考文献

[1]Auyeung Kelsey L,Jenkins Blair A,Kim Brian S,Clinical Management of Neuropathic Itch.[J] .JAMA Dermatol, 2023, undefined: undefined.