中医考研：方剂学高频知识点之温里剂（一）
方剂学各论——温里剂（一）
（全国卷历年出题数：22道）
1.概念：凡以温里药为主组成，具有温里助阳、散寒通脉作用，治疗里寒证的方剂，统称温里剂。属于八法中的温法。
2.适应范围：温里剂治疗里寒证。不论外来、内生之寒，治法皆以寒者热之为原则。里寒证以畏寒肢凉，喜温蜷卧，面色苍白，口淡不渴，小便清长，脉沉迟或缓等为主要临床表现。
3.配伍规律：本类方剂多配伍补气药物，以使阳气得复。若阴寒太盛或真寒假热，服药入口即吐者，可反佐少量寒凉药物，或热药冷服，避免格拒。
4.分类：分为温中祛寒、回阳救逆、温经散寒三类。
5.注意事项：
①本类方剂多由辛温燥热之品组成，在临证运用时，首先应注意辨清寒热真假。若误施于真热假寒证，祸不旋踵。
②应注意病人素体如有阴虚、失血之证，不可过剂，以免重伤其阴，寒去热生，或辛热之品劫阴动血。
6.本章相关方剂的对比分析及鉴别应用——温中祛寒
本类方剂主治中焦虚寒证。理中丸温中祛寒，益气健脾，亦常作汤剂用，是治中焦虚寒，腹痛吐利之主方。吴茱萸汤温中补虚，降逆止呕，能治阳明、厥阴、少阴三经虚寒证，以阴寒上逆之呕吐为主，重点在胃。大、小建中汤温阳祛寒，降逆止痛，是祛邪为主。
7.具体药物
理中丸
【方歌】理中干姜参术草，温中健脾治虚寒；中阳不足痛呕利，丸汤两用腹中暖。
【组成】人参、干姜、炙甘草、白术。
【用法】作丸剂，或水煎服。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。
【功用】温中去寒，补气健脾。
【主治】
①脾胃虚寒证。脘腹绵绵作痛，喜温喜按，呕吐，大便稀溏，脘痞食少，畏寒肢冷，口不渴，舌淡苔白润，脉沉细或沉迟无力。
②阳虚失血证。便血、吐血、衄血或崩漏等，血色暗淡，质清稀，面色㿠白，气短神疲，脉沉细或虚大无力。
③中阳不足，阴寒上乘之胸痹；脾气虚寒，不能摄津之病后多涎唾；中阳虚损，土不荣木之小儿慢惊。
【方义】
①干姜为君，大辛大热，温脾阳，祛寒邪，扶阳抑阴。
②人参为臣，性味甘温，补气健脾。君臣相配，温中健脾。
③脾为湿土，虚则易生湿浊，故用甘温苦燥之白术为佐，健脾燥湿。甘草与诸药等量，寓意有三：一为合参、术以助益气健牌；二为缓急止痛；三为调性药性，是佐药而兼使药之用。
【加减应用】
虚寒甚者，加附子、肉桂以增强温阳祛寒之力；呕吐甚者，加生姜、半夏降逆和胃止呕；下利甚者，加茯苓、白扁豆健脾渗湿止泻；阳虚失血者，干姜易为炮姜，加艾叶，灶心土温涩止血；胸痹者，加薤白、桂枝、枳实振奋胸阳，舒畅气机。
【注意事项】
湿热内蕴中焦或脾胃阴虚者禁用。阳虚失血而阴血亏损者当慎用。
【附方】
①附子理中丸
组成：附子、人参、干姜、炙甘草、白术。
功用：温阳祛寒，补气健脾。
主治：脾胃虚寒较甚，或脾肾阳虚证。
附子理中丸是在理中丸的基础上加用大辛大热之附子，其温中散寒之力更强，且能温肾，适用于脾胃虚寒之重证或脾肾虚寒者。
②桂枝人参汤
组成：桂枝、炙甘草、白术、人参、干姜。
功用：温阳健脾，解表散寒。
主治：脾胃虚寒，复感风寒表证。桂枝人参汤即人参汤加桂枝，温阳健脾，兼解表寒，表里同治，适用于脾胃虚寒而外兼风寒表证者。
小建中汤
【方歌】小建中汤君饴糖，方含桂枝加芍汤；温中补虚和缓急，虚劳里急股痛康。
【组成】桂枝、炙甘草、大枣、芍药、生姜、胶饴。
【用法】煮取去滓后内胶饴，上微火消解。
【功用】温中补虚，和里缓急。
【主治】
中焦虚寒，肝脾失调，阴阳不和证。腹中拘急疼痛，喜温喜按，神疲乏力，虚怯少气；或心中悸动，虚烦不宁，面色无华；或伴四肢酸楚，手足烦热，咽干口燥，舌淡苔白，脉细弦。
【方义】
①重用甘温质润之饴糖为君，温补中焦。缓急止痛。
②臣以辛温之桂枝温阳气，祛寒邪；酸干之白芍一者滋养营阴，以补营血之亏虚，二者柔肝缓急止腹痛，三者与桂枝相配，调和营卫、燮理阴阳。
③佐以生姜温胃散寒，大枣补脾益气。炙甘草一则益气补虚，二则缓急止腹痛，三则调和诸药，是为佐使之用。其中胶饴配桂枝，辛甘化阳，温中焦而补脾虚；芍药配甘草，酸甘化阴，缓肝急而止腹痛。
【配伍特点】
本方重在甘温，兼用阴柔，温中补虚，柔肝理脾；且辛甘与酸甘并用，滋阴和阳，营卫并调。
【鉴别】
本方与理中丸同为温中祛寒之剂，但理中丸纯用温补药物，以温中祛寒，益气健脾为主。小建中汤乃温补药配以调理肝脾之品，重在温中补虚，缓急止痛。
【加减应用】
若中焦寒重者，可加干姜以增强温中散寒之力；兼有气滞者，可加木香行气止痛；便溏者，可加白术健脾燥湿止泻；面色萎黄、短气神疲者，可加人参、黄芪、当归以补养气血。
【注意事项】
呕吐或中满者不宜使用。阴虚火旺之胃脘疼痛忌用。
【附方】
①黄芪建中汤
组成：桂枝、炙甘草、大枣、芍药、生姜、胶饴、黄芪。
功用：温中补气，和里缓急。
主治：阴阳气血俱虚证。
②当归建中汤
组成：当归、桂心、炙甘草、芍药、生姜、大枣。
功用：温补气血，缓急止痛。
主治：产后虚羸不足，腹中疼痛不已，吸吸少气，成小腹拘急挛痛引腰背，不能饮食者。
吴茱萸汤
【方歌】吴茱萸汤重用姜，人参大枣共煎尝；厥阴头痛胃寒呕，温中补虚降逆良。
【组成】吴茱萸、人参、生姜、大枣。
【功用】温中补虚，降逆止呕。
【主治】
①胃寒呕吐证：食谷欲呕，或兼胃脘疼痛，吞酸嘈杂，舌淡，脉沉弦而迟。
②肝寒上逆证：干呕吐涎沫，头痛，巅顶痛甚，舌淡，脉沉弦。
③肾寒上逆证：呕吐下利，手足厥冷，烦躁欲死，舌淡，脉沉细。
【方义】
①吴茱萸味辛苦而性热，归肝、脾、胃、肾经。既能温胃暖肝肾以祛寒，又善和胃降逆以止呕，一药而三经并治，是为君药。
②原方重用生姜六两温胃散寒，降逆止呕，用为臣药。吴茱黄与生姜相须为用，温降之力甚强。
③人参甘温，益气健脾，为佐药。大枣甘平，合人参以益脾气，合生姜以调脾胃，并能调和诸药，是佐使之药。
【配伍特点】
本方主证有三：一为阳明寒呕，二为厥阴头痛，三为少阴吐利，证属三经。因此，本方为肝、胃、肾三经同治，温、降、补三法并施，但以温降为主。
大建中汤
【方歌】大建中汤建中阳，蜀椒干姜参饴糖；阴盛阳虚腹冷痛，温补中焦止痛强。
【组成】蜀椒、干姜、人参、胶饴。
【用法】微火煮，分温再服，如一炊顷，可饮粥二升，后更服，当一日食糜，温覆之。
【功用】温中补虚，降逆止痛。
【主治】
中阳衰弱，阴寒内盛之脘腹剧痛证。腹痛连及胸脘，痛势剧烈，其痛上下走窜无定处，或腹部时见块状物上下攻撑作痛，呕吐剧烈，不能饮食，手足厥冷，舌质淡，苔白滑，脉沉伏而迟。
【方义】
①用味辛性热，温脾胃，助命火，散寒除湿，下气散结之蜀椒为君药。
②干姜温脾暖胃，助蜀椒散寒；饴糖温补中虚，缓急止痛，助蜀椒止痛，共为臣药。
③佐以人参补脾益气，补虚助阳，合饴糖重建中脏，使中气旺而邪不可干。
④如此配合，虽已对病，但邪甚势急，服药须及时，故方后注明，初服后如一炊顷，或如饮粥二升，便当更服，使药力相继，一鼓成功。然而病虽去，胃气未必便复，所以当一日食糜粥，将养胃气，亦为《素问·脏气法时论》中毒药攻邪，五谷为养之意。同时，还考虑到阳气素虚，易感风寒，所以温覆之，免外寒人里而复发。
【配伍特点】
本方纯用辛甘，温补兼施，温中以散阴寒，补虚以建中阳，但以温为主。
