甘草在治疗“下利证”方剂中的配伍

吴文博 河北省石家庄市中医院

甘草

张仲景在《伤寒杂病论》中所说的下利，是中医临床常见的病证，应包括后世所言之痢疾与泄泻。其特点是随病机、疾病发展阶段以及患者体质之差异而不同。《伤寒论》中条文涉及下利证者有80余条，从作用、适应证及现代应用进行归纳分析，下利可为湿热下利证、热结下利证、寒热错杂下利证、肝脾不和下利证、宿食下利证、脾胃虚寒下利证、脾肾虚寒下利证、肠滑不固下利证、脾虚夹湿下利证、阳虚水泛下利证等10个证型。经方中治疗与下利有关的方剂约有30余首，而配伍有甘草的方剂，有十余种。下面讨论如下：

1治疗热证下利

甘草治疗热性下利时，多和黄芩、黄连相配，甘苦相合，清热而不伤阴。

如治疗气热兼伤血分的黄芩汤（黄芩、甘草(炙)、 芍药、大枣）。方中黄芩配甘草，苦甘相合以治痢（利），甘草配伍芍药、大枣，甘酸化阴，和营清热。黄芩汤被后人称为治痢的祖方。又如治疗肠热下利的葛根黄芩黄连汤（主要症状为下利、兼喘而汗出）。方中甘草和黄芩、黄连相配，甘苦相合，清热而不伤阴。再如治疗自下利而兼呕的黄芩加半夏生姜汤（黄芩、芍药、甘草（炙） 、大枣（擘）、半夏（洗）、生姜（切片）），方中配伍甘草的目的与黄芩汤一致。白头翁加甘草阿胶汤（白头翁、甘草 、阿胶、秦皮 、黄连、黄柏）主治产后痢疾，腹痛里急后重，便下脓血，气血不足，配伍甘草的目的则是，与黄连、黄柏清热止痢，与阿胶防止产后营血进一步损伤。

2.治疗实证下利

实证下利，就是中医所说的热结旁流证，其病机就是：肠内有实热燥结积滞，而逼迫津液不能内收而形成下利（即阳明腑实，大肠燥屎内结而致时泄臭水之证）。

如治疗单纯阳明里实燥结下利的调胃承气汤（大黄（去皮，酒浸）、甘草（炙）、芒硝），方中甘草配伍大黄、芒硝，软坚泻热，同时甘草可缓芒硝、大黄的峻下之性，使之滞留肠内，彻底清除肠内燥结。又如治疗里实下利兼少阳枢机不利的柴胡加芒硝汤（柴胡、黄芩、人参、甘草、生姜、半夏、大枣和芒硝）。方中甘草配芒硝目的与调胃承气汤相同，配柴胡汤，有表里双解之意。若里实燥结下利而小便不通利者，则用紫参汤（紫参、甘草）治疗，紫参可攻下里热实结，通利二便，甘草可助其清热解毒，兼止痛。

3.治疗寒证下利

寒证下利，多属于中焦虚寒所致。《别录》曰甘草有温中之功，所以甘草可用于治疗寒性下利。如治疗中焦虚寒的理中丸（汤）（人参、干姜(炮)、甘草(炙)、白术）；中焦虚寒兼表寒之证，则用桂枝人参汤（桂枝加理中汤）（桂枝、人参、干姜(炮)、甘草(炙)、白术）；若脾肾两虚，则用四逆汤、通脉四逆汤（附子、干姜、炙甘草）；若脾肾两虚下利并伤及阴津，则用人参加四逆汤（人参、附子、干姜、炙甘草），加人参的目的益气生津。

以上诸方均用甘草或配伍干姜，或附子，或甘草、干姜、附子同时相合，均有辛甘化阳，增强干姜、附子温中止利的目的。

4.治疗寒热错杂下利证

寒热错杂下利证（主要包括胃热脾寒和上热下寒两类病机），当寒热互结于心下，出现心下痞满、呕吐、下利时，方可选半夏泻心汤（半夏、黄芩、干姜、人参、炙甘草、黄连、大枣）。当水热互结，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，腹中雷鸣，下利时，选用生姜泻心汤（生姜（切）、甘草（炙）、人参、 干姜、黄芩、半夏（洗）、黄连、大枣（擘），主治）；当胃气虚弱，腹中雷鸣，下利，水谷不化，心下痞硬而满，干呕心烦不得安时，选用甘草泻心汤（甘草（炙）、黄芩、干姜、半夏（洗）、大枣（擘）、黄连）。以上三方中，甘草与干姜、半夏、黄芩、黄连相配，辛开苦降；甘草与人参、大枣配伍，补中益气、斡旋于中，恢复气机升降的功能，清阳得升则下利自止。

如上所述，医圣所言下利包括痢疾和泄泻。整理甘草治疗痢疾和泄泻的其他相关文献可以发现：宋洪伟等研究认为，甘草可以治疗赤痢、白痢和赤白痢，以赤痢最多，其次为赤白痢，白痢最少。主要取其调和脏腑寒热、调和诸药、缓和药性的作用。治疗热邪为主的赤痢或赤白痢时应使用生甘草，治疗以寒邪为主的白痢时应使用炙甘草。

又因为甘草补中益气、主和缓、生肌止痛，可以补脾和胃，抑制胃酸分泌过量，缓解胃肠平滑肌痉挛，促进胃部溃疡的愈合，温养脾胃的同时增加了营养吸收，所以适用于瘦人长肉，延缓肌肉的营养不良。出现脾胃虚弱，食少倦怠，消化不良、腹痛泄泻等消化系统疾病的患者，通过服用甘草的药物来进行治疗，可有理想的效果。