叶天士对“脾胃论”的不足有何发挥？

叶天士对金代李东垣的《脾胃论》一书极为推崇，不仅认为内伤必取法乎东垣，同时还认为一部《内经》无非说明以胃气为本的道理。故叶氏在临证上多从脾胃立论，培补中州是叶氏调理虚损病的一大法则。

他在治疗虚损病中，多用甘草培中、培土生金等法。对于脾胃两虚的泄泻，一般医家主张补火生土，而叶氏持补肾不如补脾之说，多用姜、枣、辛、甘和营之品，使中虚阳气稍苏，则下焦之元真亦因之渐苏。对于小儿惊疳、食积、风痫诸证，每因中虚气馁而致肝风内动者，主张安土熄风。诸如此类，在叶氏的杂证验案中，屡见不鲜。

叶氏闸发了脾升胃降，创立养胃阴之说，以补东垣之不足。叶氏重视脾胃不同的生理功能和病理特点，认为脾和胃属同属中土，但两者不能混为一谈。盖脏宜藏，腑宜通，脏腑之体用各殊也。脾为五脏之一，主建运，化生精微，藏而不泻，以升为补，胃属六腑之一，主纳食，司传导，泻而不藏，以通为用。故叶氏说：纳食主胃，运化主脾；脾宜升则建，胃宜降则和。脾在刚燥，胃在柔润，太阴湿土，得阳则运，阳明燥土，得阴自安。因此，脾和胃在生理、病理、治法上两者大较，不能统论，应该分治。故治脾可宗东垣甘温升发，治胃则宜甘凉通降。

脾胃分治是叶氏的真知灼见，叶氏治胃的通降法，并非一般辛开苦降，也不是苦寒下夺，乃是甘平或甘凉柔润以养胃以适用于脾阳不亏，胃有燥火的病证。凡是素禀水亏火旺，或热病伤阴，或虚劳久嗽，或暑热伤阴以及消渴郁火之病，见到痞、不食、舌绛、咽干、烦渴、不寐、肌燥、熇热、大便不通诸证，皆可甘养胃阴，以使通降。处方多以仲景麦门冬汤之意化裁，药如沙参、麦冬、石斛、扁豆、玉竹、甘草之类。叶氏明确提出胃喜润恶燥的观点和脾胃分治的主张，其门人华岫云则将其思想，总结为脾喜刚燥，胃喜柔润。现今叶氏及其门人关于脾喜刚燥，胃喜柔润的思想，已成为中医药学术界公认的中医学基本原理之一。

叶氏还探讨了脾胃与其它脏腑的关系。他说：土旺四季之末，寒热温凉随时而用。故脾胃有心之脾胃、肺之脾胃、肝之脾胃、肾之脾胃，认识门路，寒热温凉以治之，未可但言火能生土而用热药。如心属火，心之脾胃热，治之以寒；肾属水，肾之脾胃寒，治之以热；肝属木，肝之脾胃温，治之以凉，肺属金，肺之脾胃温，治之以清。叶氏从辨证的角度提出这些论点是比较全面并切合实际的，足以补东垣之所不足，给后世仅执补火生土一法，以治疗一切脾胃病的看法，开拓了眼界。

结语：叶氏关于脾胃分治的认识，尤其是滋养胃阴的学术观点，弥补了李东垣详于治脾，略于治胃，重在温补，不及养阴的不足，纠正了举世皆以治脾之药笼统治胃，甚则阴阳不辨的弊病，颇受后人的赞许，华岫云赞道：此种议论，实超出千古。

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