中药饮片点评：重复用药怎么看？
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如果你仔细翻看中药处方，你会发现有很多重复的用药，有的医师喜欢把生麦芽和炒麦芽一起用，有的医师喜欢把龙骨和煅龙骨一起用，同样牡蛎和煅牡蛎也经常一起出现，还会看到甘草和炙甘草同用……
按照现代医学的观念，什么是重复用药呢？重复用药是指无正当理由同时使用两种或两种以上成分（或药理作用、作用类别）相同的药物[1]。那么中药饮片处方上遇到成分相同的饮片，要不要判定其为重复用药呢？
作为一名中药临床药师，我个人的观点是：不能轻易的判定中药处方上的重复用药。下面举5个例子来说明。
生麦芽与炒麦芽
妇科中医生对于哺乳期断奶经常使用麦芽，大剂量的麦芽具有回乳功效。明代贾所学著《药品化义》中讲若女人气血壮盛，或产后无儿饮乳，乳房胀痛，丹溪用此二两，炒香，捣去皮为末，分作四服，立消[2]。吴楚良等研究以120g生麦芽或120g炒麦芽，以及生、炒麦芽各60g比较产后回乳效果，生、炒麦芽各60g/天回乳效果明显优于同剂量的单品[3]。因此从中药饮片处方上来讲，联合用生、炒麦芽各60g用于回乳，属于合理用法，不存在重复用药问题。
赤芍与白芍
我们都知道赤芍和白芍是两种中药，白芍的功效为养血调经，敛阴止汗，柔肝止痛，平抑肝阳[4]；赤芍的功效为清热凉血，散瘀止痛[5]。然而两者的原植物都是毛茛科植物芍药的干燥根，在中药饮片处方中，中药临床药师应该没有人把二者合用按重复用药处理。如果简单的按成分相同的观点处置为重复用药，显然是不对的。
牡蛎与煅牡蛎
牡蛎的功效为重镇安神，潜阳补阴，软坚散结；而煅牡蛎功效则为收敛固涩，制酸止痛[4]。两者的联合用药也不能算为重复用药。
甘草与炙甘草
2020版中国药典上将甘草和炙甘草分别标注，甘草的功效为补脾益气，清热解毒，祛痰止咳，缓急止痛，调和诸药。炙甘草的功效为补脾和胃，益气复脉。从其功效上看，两者区别颇大。《药品化义》中讲甘草生用凉而泻火，主治散表邪，消痈肿，利咽喉肿痛，解百药毒，除胃积热，去尿管痛，此甘凉除热之力也；炙用温而补中，主脾虚泄泻，胃虚口渴，寒热咳嗽，气短困倦，劳役虚损，此甘温助脾之功也，因此将甘草和炙甘草联合使用不能认为重复用药。
龙骨与煅龙骨
中药龙骨出现在1977版和1963版中国药典，后续中国药典未收载，但龙骨及其炮制品煅龙骨经常出现在我们的中药处方中。龙骨的功效为安神，固涩；外用生肌敛疮[5]。煅龙骨在各省级标准中为龙骨的饮片炮制品，则认为功效相同。另《中药大辞典》中龙骨项用法用量中指出安神、平肝宜生用，收涩，敛疮宜煅用[6]按照重复用药的认定，处方中同时出现龙骨和煅龙骨则为重复用药。但是从中医药方面来讲，收敛固涩宜煅用，余皆生用[7]，中药临床药师在点评中须酌情处理。
法半夏、姜半夏、清半夏？
近日，本人在中药处方点评中遇到中医师开具处方时诊断患者因肺气郁痹证引起咳嗽，先开具姜半夏5g，而后又隔两行开具法半夏6g。我们来分析下该处方这两种药物。
2020版中国药典半夏项下3种炮制品，分别为法半夏、姜半夏和清半夏。法半夏功效为燥湿化痰；姜半夏功效为温中化痰，降逆止呕；清半夏功效为燥湿化痰。从功效上看法半夏和清半夏不宜同时使用，属于重复用药范畴。那法半夏和姜半夏功效不同，是否可以同时使用呢？
从本处方来看，两种半夏合用，用量为11g，而且不是前后开具，而是串行开具，应为中医师开具完处方未再审，属于重复用药。如果中医师开具两种半夏炮制品时是前后开具，而且剂量和也符合规定，那就不能轻易判定为重复用药了。
知医懂药，说起来容易，做起来难。中医药是个体化用药，用每一味中药都是中医师反复斟酌的选择。也许我们纸面上的判断经不起实践上的推敲，希望用于患者身上起到良好的治疗效果，也希望重复用药为我们中药炮制发展提供另外一种思路。
参考文献
[1] 原北京市卫生局.北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）[OL]. [2012-12-28]. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s3590/201212/93a34b9643bc47c5acf138228c69a60e.shtml.
[2] （明）贾所学 著;（清）李延昰 补订;杨金萍等 校注.药品化义[M].北京:中国中医药出版社,2015: 56, 54.
[3] 吴楚良,孔志伟,邓少嫦.生、炒麦芽联用治疗产后回乳34例[J].中医研究, 2012, 25(7): 18-9．
[4] 国家药典委员会.中华人民共和国药典 一部[S]. 2020年版.北京:中国医药科技出版社, 2020.
[5] 国家药典委员会.中华人民共和国药典 一部[S]. 1977年版[S].北京: 人民卫生出版社, 1978.
[6] 南京中医药大学编著.中药大辞典[M].上海:上海科学技术出版社, 2006: 868.
[7] 北京中医药大学中药教研室编.药性赋白话解[M].第二版.北京:人民卫生出版社, 1999, 11: 170-1.
本文首发：头号YAO师PLUS 作者：沈瑞
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