一张2.3万元的中药饮片处方，说明了什么？
近日，一张2.3万元的中药饮片处方，引发了广泛热议。
怎么解读这张处方呢？
今天，我们就从两个角度来简单说说。第一个角度，是宏观的思考。第二个角度，是微观的点评。
（一）
首先，是宏观的思考。
由这张处方引发的热议，最多的内容，要么是中药材定价问题，要么是中药饮片加成问题。大家反复在问，有些中药怎么就这么贵呢？中药处方怎么就这么大呢？
全社会关注中医药，这是好事。但显然，本次议论的方向再一次跑偏。
大家知道，医疗的本质是治病救人，一张中药处方的价值，治病救人是第一位的，费用高低是第二位的。
换句话说，在能够治病救人的基础上，才考虑费用高低问题。都能治病救人的两张处方，用药少、费用低的当然好，因为它不仅节省了患者负担，而且节省了医保负担，还节约了中药资源。
也许有人会问，金老师，我们怎么判断这张处方是不是能够治病救人呢？
对了，这才是关键。
一张能够治病救人的处方，我们叫做药证相符或药病相投。它是中医师根据患者的病情，在病因病机和治则治法分析的基础上，结合自己的临床经验，形成的一个有效的治疗方案。
这种药证相符的治疗方案，可以有几味药，也可以有十几味药。可以用动物药，也可以不用动物药。可以很贵，也可以很便宜……
换句话说，药味数的多少，是不是用了动物药，费用高低，与这张处方是不是药证相符，是不是合理，基本没有关系。
我们需要找一个真正切中合理性评价的方法学，来确定这样的处方用药是不是药证相符，是不是合理。
实话实说，对于中药饮片处方用药的合理性评价，目前缺少这样的方法学。我们经常做的，要么是不控制，要么是控制非核心指标（例如，签字全不全，药味数目多不多，处方费用高不高）。但没有真正关注，什么样的中药处方，才是适合这个患者当下疾病治疗的处方。
而解决这个核心问题的正途，似乎应该是：无论多困难，都应该大力开展中医组方配伍原理和药证相符本质的理论和实践研究，找到这个方法学。
中国人自古就强调，不以规矩，不成方圆。中医药学肯定是有规矩的。
什么是小方，什么时候该开小方。什么是大方，什么时候该开大方。都应该是有规矩的。其实《黄帝内经》里面就有小方大方的定义，只不过我们现在不用了。
所谓：君一臣二,制之小也;君一臣三佐五,制之中也;君一臣三佐九,制之大也。按照这个思路，一个大方，无非也就是十三味药。
更进一步说，根据处方用药的规矩，我们应该清晰地知道，一个中药处方的配伍结构是什么，这种结构治疗这个疾病的原理是什么。每一味药的作用，每一个配伍组合的目的，每一次加减变化的影响，都应该要清晰。
经验是很重要，但如果没有上升为理论指导，经验就会存在盲目性，就会导致群药肆意联用的现状，就会出现加一个减一个无所谓、多一个少一个没关系的心理暗示。
实际上，有些时候，加一个是无所谓；但另外一些时候，多一个就不行。什么时候行，什么时候不行，在现有体系下，很多时候说不清楚。
目前来看，能不受各家学说影响，能融合临床治疗经验，同时又能精细化指导组方配伍的理论，只有可能是汤液经法图。
现有配伍理论中的君臣佐使，七情配伍，其实没有这个能力。
而控制药味数、控制金额，更是间接手段，而与合理用药不直接相关。
所以，别再纠结药味数和金额了，别再从经验里来到经验里去了，沉下心来，认真传承，好好研究中医组方配伍和治病救人的原理吧。
只有先实现饮片处方真正的用药合理性评价，费用控制才有意义。
否则，隔靴搔痒，解决不了根本问题。
（二）
接着，是微观的点评。
根据网络媒体上的信息，这张处方如下：
2.3万元处方（图源网络）
这是中医院的处方，科室是中医肿瘤科，是一张中药饮片处方，但是它的诊断只有肺Ca，而没有中医证型信息，这是典型的不规范处方。
根据国家中医药管理局《中药处方格式及书写规范》，中药处方应当包含中医诊断，具体来看，是病名和证型（病名不明确的可不写病名）。也就是说，中医证型名称一定要写。
但是，这张处方恰恰是书写了病名，而没有书写中医证型。所以，这是不规范处方。理论上，如果医保部门较真，是可以根据这一点，对这张处方进行拒付的。
为什么国家一定要求书写中医证型诊断？
往大里说，这是传承中医药的需要。如果中药处方全部都以西医疾病为诊断，那中药还是中药吗？往小里说，只有书写了中医证型诊断，我们才可以对这张处方的用药合理性进行初步判断。
例如，如果诊断是脾肾两虚，但是没有用补脾益肾的药，而是用了活血化瘀的药，那么，这张处方就是用药不合理的，这叫做适应症不适宜。
但是，如果没有这个中医证型诊断，只有一个肺Ca的话，对不起，这就没法判断，就没有下文了。
所以，书写中医证型诊断，是中医科处方的必须内容，也是中药饮片处方的必须内容。目前，只是对全科医生或西医生开具中成药这件事，略有放宽。
国家中医局规定（图源网络）
如果硬是要从处方用药角度来看的话，我们发现，这张处方用了很多不同功效的中药，有补气药，有清热药，有养阴药，有祛痰药，有消食药，有止血药，有活血药，有软坚散结药，而且看不出章法。
也许有人会说，咦，金老师，什么叫章法？
章法之一，是《处方管理办法》的要求，中药饮片处方应当按照君、臣、佐、使的顺序排列。刚才提到的《中药处方格式及书写规范》，也是这么说的。
君药，就是起主要治疗作用的药。一方面，君药的功能主治与处方的中医证型诊断相匹配。另一方面，处方中其他中药都是围绕着君药，要么增强君药作用，要么减少君药的副作用，要么增加辅助功效。
但是呢，这张处方看不出这个章法。既没有中医诊断，前三位的海浮石、白英和鱼腥草也不像是君药，至少这三个多用于急性病证。
章法之二，是考虑药物治疗的安全性，减少毒性中药的长期使用和过度联用。一方面，控制用药时长。另一方面，控制毒性药与毒性药的联用。
但是呢，这张处方也没有这方面的章法。慢病用药开了30天，也有多个毒性饮片的联用。金额排名第一的蕲蛇，排名第三的壁虎，排名第四的全蝎，都是毒性药。
章法之三，是多药配伍的大处方，往往会从用量上进行特意调整，有些中药用足量，另一些中药用小量，这样实现有主有次的治疗设计。
比如说辅行诀的大补汤和大泻汤，本脏和子母脏的治疗用药，在用量上有3:1的差距。
但是，这张处方还是没有这个章法。看看这些药的用量就知道，别说看不出主次，甚至超药典剂量用药的都有好多。甚至是蕲蛇和全蝎这样的毒性药，也是超量用。而且，从处方上也看不到双签的痕迹。
看看，即使是考察这些非核心指标，这张处方都没有及格。
所以，微观点评的结果，是存在诸多不规范与不合理之处。如果医保部门较真，这些不规范与不合理，是可以作为拒付理由的。
（三）
当前，中医药发展迎来了非常好的机遇期，国家支持，百姓认可。
但越是这个时候，越需要强调合理用药和合理监管的重要性。否则，中医药可能会沦为逐利赚钱的载体，沦为攀爬争名的工具，而脱离它治病救人的本质。
所以，打开窗户的时候，记得把纱窗关上，以免蚊虫进入。单是蚊虫还好办，万一是只狼，就不好办了。中医药发展的方向和界限在哪里，中医药发展怎么走才能避免陷入误区，这都是我们需要思考的问题。
希望中医药人铭记，我们所做的工作，一定要锚定中医药治病救人的本质，一定要记得中医药本来的样子。
