剂量越大降脂越好，但为什么很少服用高强度他汀？医生告诉您实情
在心血管疾病的治疗中，低密度脂蛋白胆固醇每降低1mmol/L，心血管事件的发生风险可降低20%左右，而作为降低低密度脂蛋白胆固醇的主要药物，他汀的用量越大，心血管获益越大，但为什么我们很少选用高强度他汀呢？接下来，医学莘将为您解析。
低密度脂蛋白胆固醇升高是引起冠心病、脑卒中等心血管疾病的主要原因，它主要由胆固醇与低密度脂蛋白两部分组成，他汀通过抑制肝脏合成胆固醇，增加肝脏摄取并分解低密度脂蛋白，可有效降低低密度脂蛋白胆固醇，但不同的人群需要将低密度脂蛋白胆固醇控制在不同水平，才能有效降低心血管事件的发生风险：
具有心血管危险因素的人群如高血压、糖尿病患者，未来发生心血管事件风险大于10%，以及低密度脂蛋白胆固醇达到4.9mmol/L或总胆固醇达到7.2mmol/L的人群，需要将低密度脂蛋白胆固醇控制在2.6mmol/L以下，才能有效预防缺血性心血管疾病的发生；已经发生冠心病、脑梗死、短暂脑缺血发作等缺血性心血管疾病的患者，需要将低密度脂蛋白胆固醇控制在1.8mmol/L以下，才能降低心血管疾病的再发风险；发生过两次心血管事件，或仅发生过一次心血管事件但合并两个以上心血管危险因素的患者，需要将低密度脂蛋白胆固醇控制在1.4mmol/L且较基线降幅超过50%，才能进一步降低相关心血管疾病的再发风险。
他汀虽然能降低低密度脂蛋白胆固醇，但用量不同，低密度脂蛋白胆固醇的降幅也不同。以阿托伐他汀为例，每日服用20mg可使低密度脂蛋白胆固醇平均降低30%，每日服用40mg可使低密度脂蛋白胆固醇平均降低50%。由于低密度脂蛋白胆固醇是缺心性心血管疾病的主要危险因素，因此该指标降幅越大，发生心血管疾病的风险也越低，所以他汀的剂量与心血管疾病发生风险的降低密切相关，同样以阿托伐他汀为例，相比于每日服用20mg的患者，每日服用40mg可进一步降低心血管事件的发生风险。从这一方面来看，每日服用较大剂量他汀似乎更有助于防治心血管疾病。
但事实上，很少有朋友长期服用大剂量他汀。这是因为他汀的用量越大，发生不良反应的风险也会增加。较大剂量他汀可增加肝功能异常、肌肉损害以及新发糖尿病等不良反应的发生风险。使用过他汀的患者均知道，服药4-6周后需要复查多项指标，以转氨酶、肌酸激酶为主，前者是肝功能异常的参考指标，升高达三倍正常上限应停用他汀，否则可能增加急性肝衰竭等严重不良反应的发生风险；后者是肌肉损害的参考指标，升高达五倍正常上限时应停用他汀，否则可能增加横纹肌溶解的发生风险。而新发糖尿病的风险不是停药的指针，因为相比于他汀为心血管带来的益处，新发糖尿病风险相对较低。
再看看常规剂量他汀，多数患者使用以后可控制低密度脂蛋白胆固醇达标，且发生不良反应的风险更低，因此多数患者应选择常规剂量他汀。但不同人群对他汀的敏感性不同，以阿托伐他汀为例，部分患者即使使用20mg的阿托伐他汀可能也会发生不良反应，此时可减量为10mg，根据耐受程度进行调整；部分患者使用40mg甚至80mg阿托伐他汀均不会出现不良反应，对于这部分人群，若服用20mg阿托伐他汀无法达预期控制效果，可服用自己能耐受的最大剂量。当然，作为常规推荐，增加他汀的剂量并非首选，这只因为倍增他汀后，降脂疗效并不会成倍增加，而是仅增加6%，但不良反应的发生风险却可大幅升高。
可能部分朋友会问，既然不建议增加他汀剂量，是否意味着有更好的解决方法？当然有：与其它降脂药联用。依折麦步是其中之一，它不会抑制胆固醇合成，也不会增加低密度脂蛋白分解，但可减少胆固醇在肠道的吸收，在使用他汀的基础上联用依折麦步，可使低密度脂蛋白胆固醇进一步降低18%，且不增加不良反应。PCSK9抑制剂也是其一，该类药物通过减少低密度脂蛋白受体的降解，增加低密度脂蛋白的清除，从而降低低密度脂蛋白胆固醇，相关研究发现在他汀的基础上联用该类药物，可使低密度脂蛋白胆固醇降低达59%。因此，常规剂量他汀无法控制血脂达标时，还有比倍增他汀剂量更好的选择。
需要注意的是，我们所说的常规剂量他汀在医学上被称为中等强度他汀，该强度的他汀使低密度脂蛋白胆固醇的降幅低于50%；而我们所说的大剂量他汀被称为高等强度他汀，该强度他汀使低密度脂蛋白胆固醇的降幅达到50%及以上。虽然高强度他汀可增加降脂效果，但可增加不良反应，因此在他汀剂量的选择上，优先选择中等强度他汀。如阿托伐他汀每日服用10-20mg为中等强度，每日服用40-80mg为高等强度，瑞舒伐他汀每日服用5-10mg属于中等强度，每日服用20mg属于高等强度。
综上，相比于中等强度他汀，高强度他汀可进一步降低低密度脂蛋白胆固醇，可进一步降低心血管事件的发生风险，但也会增加不良反应的发生，而多数患者使用中等强度他汀即可获得较好的效果，即使不能获得预期疗效，中等强度他汀与其它降脂药如依折麦布或PCSK9等联用，可获得比倍增他汀剂量更好的疗效，因此他汀首选中等强度，根据自身耐受情况，部分患者也可选择最大耐受剂量。所以，普通患者在常规剂量与大剂量他汀之间，优选前者。
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