他汀仍是降脂最常用的药物；他汀治疗不达标，还有哪些新型降脂药
历经百年，胆固醇学说已经深入人心：胆固醇代谢异常是动脉粥样硬化发生的关键因素，冠心病的发病率及死亡率随血清胆固醇水平升高而增加。因此目前各国血脂指南均将控制总胆固醇，尤其是低密度脂蛋白胆固醇作为预防动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的首要目标，并把他汀类药物作为预防和治疗脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的基石药物，同时强调对ASCVD高危或极高危患者，比如冠心病患者，尤其是冠脉内支架植入后的患者，需要强化降脂治疗，应将低密度脂蛋白水平控制在1.8mmol/L以下或者在原来的基础上下降50%以上。
一、他汀类药物依然是目前最主要的降脂药物
他汀类药物是通过抑制 3-羟基-3-甲戊二酰辅酶 A(HMG-CoA)还原酶，来抑制胆固醇的合成，发挥降脂作用。他汀类药物不仅仅降低总胆固醇和低密度脂蛋白，还可以稳定动脉粥样斑块，延缓动脉粥样硬化的进展，有些他汀在早期还可以逆转动脉斑块；虽然有抑制胆固醇吸收的依折麦布和抑制低密度脂蛋白-受体降解的PCSK9抑制剂等新型降脂药上市，但是大部分情况下单用他汀类药物就可以有效的把胆固醇和低密度脂蛋白水平降低到达标水平。依折麦布可降低低密度脂蛋白20%，单用降脂强度较低，往往达不到降脂目标的要求；PCSK9抑制剂虽然降脂幅度可达50%以上，但是价格过于高昂，一时还没有办法普及；因此，目前他汀类药物仍是国际上治疗高胆固醇血症最常用的一线药物，也是心脑血管病一级和二级预防的最重要药物之一。 目前在临床使用的他汀主要有七种：洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀；
二、他汀类药物治疗后，血脂仍然无法达标怎么办？虽然他汀类调脂药可以有效地把大多数高脂血症患者的血脂维持在健康水平，但保持健康的生活方式、调整饮食结构、减轻体重，仍是降脂治疗的基础，即所谓的治疗性生活方式干预才是最好的治疗方案；虽然服用他汀类药物可降低LDL-C水平，降低心血管疾病的发病率和死亡率，但是仍有一部分严重高脂血症患者和不能耐受他汀的患者，低密度脂蛋白胆固醇远未达标，这就须要考虑更多的替代和联合治疗方案，比如他汀联合依折麦布或他汀联合PCSK9抑制剂；对他汀不能耐受者可单独使用PCSK9抑制剂；目前已经在国内上市的PCSK9抑制剂有：优洛依单抗，阿利西尤单抗；有临床研究显示其比他汀更加安全有效。
依折麦布是抑制胆固醇吸收的药物，依折麦布与他汀联合，可以同时抑制胆固醇的吸收和合成，两种机制互补协同增效，从而更加强效地低密度脂蛋白，使降脂达标。抑制LDL受体降解的PCSK9（前蛋白转化酶枯草溶菌素9）抑制剂，是抑制肝脏表面的低密度脂蛋白受体的降解，增加受体的数量，从而促进低密度脂蛋白胆固醇的降解，也就是促进低密度脂蛋白胆固醇的代谢，使其降低；因此对于单用他汀类药物，胆固醇水平不能达标或不能耐受较大剂量他汀治疗的患者，可以使用他汀联合依折麦布进行降脂治疗。对于不能耐受他汀类药物的患者可以单用PCSK9抑制剂；
对于降胆固醇治疗的药物选择顺序，《中国心血管病一级预防指南》（2020年）推荐：
1、首先是在治疗性生活方式干预基础上，使用中等强度他汀类药物治疗，服用他汀3-6个月后，如果LDL-C仍然不达标，可使用他汀联合依折麦布治疗；2、对LDL-C>4.9mmol/L，同时合并高血压、吸烟、糖尿病、早发冠心病家族史、肥胖等多种心血管疾病危险因素的高危者，使用中等强度他汀类联合依折麦布进行降脂治疗，如果仍不能达标，可考虑他汀类药物联合PCSK9抑制剂治疗。
