担心副作用，把他汀给【减量服用】或【隔日服用】，是好办法吗？
日常生活当中，有很多人都因为【高血脂】、【高胆固醇】等问题而需要服用他汀类降脂药。
随着对这类药物的了解不断深入，越来越多的人都意识到他汀在降脂治疗领域拥有着难以取代的独特地位；但与此同时，大家也开始担心与之有关的各类不良反应，比如转氨酶升高、肌肉疼痛以及血糖上升等。
就是在这种既要吃他汀，但又害怕他汀相关不良反应的纠结情绪当中，有人提出：把他汀给【减量服用】又或是【隔日服用】，或许是一种折中的解决之道。
那么，这样做究竟能不能降低他汀相关的不良反应风险？这又是不是一种适合大多数服药者采用的好办法呢？
理论上 确能降低不良反应风险
2023版《动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识》有对各类降胆固醇药物常见不良反应的临床特征进行总结，其中就明确提到了他汀类药物的三类不良反应，包括肌肉损伤、肝功能异常以及血糖升高（新发糖尿病风险）。
可以说，这三类不良反应正是他汀使用者最常遇到，也是大家最为担心的几个问题。
对此，医学专家共识强调：这三类他汀相关不良反应全部都属于【剂量依赖性效应】。
2023版《动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识》
也就是说，他汀类药物的使用剂量越大，这三类不良反应的发生风险就越高。反之，降低他汀类药物的日常使用剂量，理论上就是可以降低这些不良反应的发生风险。
而【减量服药】与【隔日服药】，毫无疑问是能够降低他汀使用剂量的两种用药策略。从这个角度来看，这样做的确应该会有利于降低他汀相关的不良反应发生风险。
事实上，2023版《中国血脂管理指南》当中有专门提到：假如在应用他汀类药物以后发生了肝酶升高等不良反应，那么，可以考虑采取【减少剂量】、【隔日服用】等手段来应对。
应该说，医学指南在这里的描述，直接帮我们确认了：【减量服药】与【隔日服药】的确是降低他汀相关不良反应发生风险的可选策略。
2023版《中国血脂管理指南》
但这并非适合大多数人的好办法
虽说，理论上，【减量服药】与【隔日服药】确实是有希望降低他汀相关不良反应的手段。但是不是每一位正在服用他汀的人都有必须采取这样的措施呢？
答案其实是否定的！主要的原因，有至少三点。
第一【中等强度他汀】才是首选
虽然，很多人都知道他汀类药物是降血脂的首选用药，但不少人却常常忽略了：并不是所有的他汀都是首选，而只有【中等强度】的他汀才是首选！
比方说，2023版《中国血脂管理指南》就特别强调了：【中等强度】的他汀类药物是中国人群降脂治疗的首选策略。
2023版《中国血脂管理指南》
这里，所谓的【中等强度】其实也叫【中等剂量】。这意味着，在使用他汀类药物的过程当中，维持合适的剂量极为重要。
然而，【减量服药】或者【隔日服药】，毫无疑问会在一定程度上牺牲他汀类药物的【强度】。因此，这不应该被视作为大多数服药者可以采取的措施。
举例来说，2024版《社区成人血脂管理中国专家共识》就列举了一些临床常用的【中等强度】他汀类药物及其对应的剂量。
2024版《社区成人血脂管理中国专家共识》
从这张表格所提供的信息来看，对于当前正在使用阿托伐他汀 10mg/天或者瑞舒伐他汀 5mg/天的患者来说，一旦采取【减量服药】或【隔日服药】的策略，就意味着他们实际使用的药物剂量只剩阿托伐他汀 5mg/天或瑞舒伐他汀 2.5mg/天。
而这样的实际药物剂量就已经跌出了【中等强度】他汀的范畴，原则上是不符合医学指南推荐的。
第二 可耐受的情况下 LDL-C越低越好
现实当中，还有一种情况也很典型，这就是不少高血脂的患者反映：医生要求把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）给降到3.4 mmol/L以内，而在吃了他汀以后，这项指标已经被降到2.x mmol/L甚至1.x mmol/L。那这种情况，是不是可以把他汀的剂量给减少一些呢？
其实，只要没有出现明显的他汀相关不良反应，那么，也是不建议大家特意去把他汀给减量的。因为，从目前的医学理念来看，把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）给降得越低，越有利于防治动脉粥样硬化性心血管疾病。
根据【脂质浸润学说】，动脉粥样硬化形成与发展的始动环节就是以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为首的坏胆固醇向动脉血管壁内的渗透。要想全面遏制甚至逆转动脉粥样硬化的发展，关键就是要让低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降得足够低。
为此，2024版《社区成人血脂管理中国专家共识》特别强调：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）每降低1mmol/L，动脉粥样硬化性心血管疾病的风险就会下降20%。
2024版《社区成人血脂管理中国专家共识》
因此，在可以耐受他汀类药物的前提下，让低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降得低一些其实更好！大家完全没有必要因为担心低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）被降得太低，而去【减量服药】或者【隔日服药】。
第三 并不是所有的他汀都适合【隔日服药】
虽然，【减量服药】与【隔日服药】看上去似乎实际减少的药物剂量相同，但其实，这两者还是存在着差异。
客观来说，几乎所有的他汀类药物都可以【减量服用】，但很多他汀类药物其实不太适合【隔日服用】。
这是因为，不同的他汀类药物半衰期不同，这使得它们在人体内可以持续发挥作用的时长存在显著差异。因而，才有了所谓【长效他汀】与【中、短效他汀】的区别。
一般认为，阿托伐他汀、瑞舒伐他汀与匹伐他汀这3种他汀属于【长效他汀】，而剩下的其他他汀则属于【中、短效他汀】。
而即便是3种长效他汀，它们的半衰期也并不完全一致，相对而言，阿托伐他汀与瑞舒伐他汀在人体内停留的时间还是要比匹伐他汀更长一些。
所以，虽然【隔日服药】也被视作为一种可以用来降低他汀相关不良反应的措施，但其实，并不是每一种他汀都适合【隔日服用】的。
一般，只有阿托伐他汀与瑞舒伐他汀这两种半衰期相对最长的他汀，才更适合采取【隔日服药】的方式。因为，在执行【隔日服药】的过程当中，这2种药物在人体内维持的作用时间可以更久一些。
总而言之，对于大部分正在服用他汀的朋友们而言，如果没有特殊的原因，是不建议大家【减量服药】或【隔日服药】的！
不得已时 才会考虑
其实，从前面的内容当中，大家应该已经可以体会到：【减量服药】或【隔日服药】往往是在遇到不得已的情况时，才会考虑的替代方案。而这里，不得已的情况，主要指的是已经出现的他汀相关不良反应。
根据2024版《他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识》的指导：只有当正在使用他汀的患者出现部分不耐受的表现时，【减量服药】与【隔日服药】才可作为应对方法来进行使用。
2024版《他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识》
不过，这里需要特别注意的是：【减量服药】与【隔日服药】虽然有可能帮助一部分患者避免他汀相关的不良反应。但是，这样做也会带来一个新的问题，就是降脂效力的下降。
临床上，经常会遇到这样的状况：按照常规剂量使用他汀，可以让低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降到目标范围以内。然而，在服药过程中却出现了某些不良反应。之后，经过【减量服药】或【隔日服药】的措施，虽然解决了不良反应这个问题，但低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的水平却无法继续保持在理想水平了。
那么，面对这个问题，我们又该如何处置呢？
事实上，方法很简单，就是保持当前他汀类药物的服用习惯不变，然后，额外增加一种非他汀类的降胆固醇药物就可以了。
一般来说，最常拿来与他汀联用的口服降胆固醇药物是依折麦布或海博麦布。若他汀+依折麦布/海博麦布的方案仍然无法让胆固醇达标的话，则可以把依折麦布或海博麦布给替换为依洛尤单抗或阿利西尤单抗等【降脂针】。
总之，通过非他汀类药物与他汀类药物的联合应用，一般都可以让胆固醇降到我们希望降到的程度。
2023版《中国血脂管理指南》
最后，再给大家总结一下，【减量服药】或【隔日服药】确实是应对他汀相关不良反应的一种可行方案。
但是，对于当前能够耐受他汀的大多数服药者而言，完全没有必要采取这些手段去预防不良反应！
只有那些已经遇到他汀相关不良反应的患者，为了尽量继续维持他汀类药物的使用，才需要考虑采取这类措施。
虽然，【减量服药】或【隔日服药】会带来降胆固醇效力的下降，但只要合理搭配上非他汀类药物，一般都能够让胆固醇降到目标范围以内！
【参考文献】
1，动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识 《临床药物治疗杂志》 2023年2月 第21卷 第2期
2，中国血脂管理指南（2023年） 《中国循环杂志》 2023年3月 第38卷 第3期
3，社区成人血脂管理中国专家共识（2024年） 《中华全科医师杂志》 2024年3月 第23卷 第3期
4，他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识 《中国循环杂志》 2024年2月 第39卷 第2期
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