明明胆固醇没有“超标”，为何医生要我吃他汀？四类人群尤其注意
相信有不少朋友都会存在这样一个疑问：明明我的胆固醇水平没有超出血脂化验单上的正常范围，但为何医生还特地给我开了降血脂的他汀类药物呢？
确实，在这样一种现象的背后，反映出的是有关降胆固醇治疗的一个重要常识，这就是：血脂化验单上的胆固醇参考范围，其实并不适用于所有的人。
这篇文章，我们就给大家分析一下，为什么不同的人会有不一样的胆固醇参考范围；以及，医生为何总喜欢让大家吃他汀？
胆固醇越低 心血管风险越低
一直以来，胆固醇都是与心血管风险有密切关联的一系列指标。尤其是低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C这种所谓的坏胆固醇，在动脉粥样硬化的发生与发展当中起到了关键的促进作用。
而动脉粥样硬化则是很多严重心血管疾病的共同致病基础。
比方说，当冠状动脉上的动脉粥样硬化斑块引起了血管的严重狭窄时，就会出现冠心病、心绞痛；
再比如，假如冠状动脉上的动脉粥样硬化斑块突然发生破溃，血小板就会快速聚集在这里并形成急性血栓，从而引发急性心肌梗死；
还有，当动脉粥样硬化引起颈动脉或大脑动脉的明显狭窄时，则会出现脑缺血发作的相关症状。
不过，好消息是，通过降低低密度脂蛋白胆固醇的水平，我们可以大大减少上面这些严重心血管问题的发生风险。
2020版《中国心血管病一级预防指南》就告诉我们：已经有很多的临床研究证明，低密度脂蛋白胆固醇水平每降低1mmol/L并持续5年，就可以让心血管疾病风险降低21%，全因死亡风险下降12%。
当然了，这并不代表每一个人都有必要去降低自己的胆固醇！
对于健康的成年人或者总体心血管风险并不高的人群而言，低密度脂蛋白胆固醇水平只要在化验单提示的正常参考值3.4mmol/L以内就可以了。
但是，对于一些总体心血管风险较高的患者来说，低密度脂蛋白胆固醇的参考范围就需要设定得比3.4mmol/L更低！
这也就是为何，有一些朋友的低密度脂蛋白胆固醇并没有超过3.4mmol/L这个常规的参考值，但医生仍然要求他们降胆固醇的原因。
四类患者 参考范围更低
临床上，最常见的有四类患者，他们的低密度脂蛋白胆固醇参考范围要低于3.4mmol/L。接下来，我们就一个个来说，看看您是不是属于其中的某一种情况。
第一，低密度脂蛋白胆固醇水平≥4.9mmol/L或者总胆固醇水平≥7.2mmol/L的血脂异常患者。
一般来说，即便是任何其他的检查指标均无异常，但只要胆固醇的水平超过了这个标准，那么，心血管风险就达到了高危这个级别。这时候的低密度脂蛋白胆固醇参考范围就不再是＜3.4mmol/L，而是＜2.6mmol/L了。
第二，40岁以上的糖尿病患者。
这部分人群的心血管风险也属于高危这个级别。低密度脂蛋白胆固醇的参考范围同样是＜2.6mmol/L。
这里，大家需要注意，只有已经被确诊的糖尿病患者才属于这种情况。像空腹血糖处于6.1-6.9mmol/L、餐后2小时血糖处于7.8-11.0mmol/L、糖化血红蛋白水平不超过6.5%的这些糖尿病前期人群是不在这个范畴当中的。糖尿病前期人群的低密度脂蛋白胆固醇参考范围仍然是＜3.4mmol/L。
第三，已经患上了动脉粥样硬化性心血管疾病 ASCVD的患者。
这些患者的心血管风险处于极高危这个级别，低密度脂蛋白胆固醇的参考范围更是进一步降到了＜1.8mmol/L。
这里的动脉粥样硬化性心血管疾病是一个比较大的概念，它主要是指，人体的一些重要血管已经因为动脉粥样硬化而出现了严重狭窄，从而引发的组织器官缺血性疾病。
像急性冠脉综合征（ACS）、冠心病心绞痛、心脏支架/搭桥术后、缺血性心肌病、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等等，均属于动脉粥样硬化性心血管疾病的范畴。
第四，有颈动脉不稳定/易损斑块的患者。
一般来说，假如颈动脉内的斑块已经造成了颈动脉的狭窄超过50%，那么，这种情况应该归属于前面我们所说的动脉粥样硬化性心血管疾病的范畴。
不过，大多数情况下，大家发现的颈动脉斑块还尚未引起血管的严重狭窄。但是，根据《中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识》当中的建议，假如超声特点提示颈动脉斑块属于不稳定/易损斑块，那么，低密度脂蛋白胆固醇的参考范围就也可以设定为＜1.8mmol/L。
也就是说，胆固醇水平严重升高、糖尿病、动脉粥样硬化性心血管疾病以及不稳定的颈动脉斑块，假如您满足这四种情况当中的任意一种，那么，就不能再以血脂化验单上的胆固醇参考范围作为标准了。
为何他汀 总是首选？
基本上，上面所提到的这四类患者，绝大多数都需要通过药物来降低胆固醇。但不出意外，医生几乎都会首先建议大家吃他汀类药物。
这里，可能有朋友会问：听说他汀的副作用不少，可以导致转氨酶升高、肌肉疼痛甚至血糖超标，那为何医生还总让大家吃他汀呢？
在2020版《中国心血管病一级预防指南》当中就特别强调了：他汀类药物在预防心血管疾病方面的临床证据是最为充分的！对于各类人群而言，他汀都可以显著降低心血管疾病风险。
这样一个结论，其实也体现在我们前面所说的四类患者的诊疗指导里面。
比方说，2020版《中国2型糖尿病防治指南》就指出：2型糖尿病患者降胆固醇，应该首选他汀类药物；
而《中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识》则是强调了：颈动脉斑块的治疗应该以他汀类药物为主。
之所以，他汀能够在心血管保护方面积累这么多的临床证据并获得强力推荐，这可能与这类药物的某些特性有关。
首先，他汀类药物不仅可以显著降低低密度脂蛋白胆固醇和总胆固醇水平，它同时还能降低甘油三酯水平并轻度升高高密度脂蛋白胆固醇 HDL-C这种所谓好胆固醇的水平。
这种对于多项血脂指标都能起到正向作用的效应，是很多其他降胆固醇药物所没有的。
其次，研究发现，他汀类药物除了可以改善血脂以外，还具有抑制血管内炎症、稳定动脉粥样硬化斑块等效果。这提示，他汀类药物很有可能拥有一些额外的心血管保护机制。
而负责任地说，由于在全球范围内，他汀类药物的使用经验极其丰富。因此，他汀类药物的相关不良反应是被研究得最为透彻的。医学上对于应该如何应对他汀类药物的不良反应已经有了非常明确的操作指引。从这个角度来说，吃他汀反而是安全性更有保障的一种选择。
好的，相信听完了上面的内容，大家就不难理解，为什么有些人的胆固醇没有超过化验单上的正常范围，但医生仍然要求他们吃他汀了。
【参考文献】
1，中国心血管病一级预防指南 《中华心血管病杂志》2020年12月 第48卷 第12期
2，血脂异常基层诊疗指南（2019年）《中华全科医师杂志》2019年5月 第18卷 第5期
3，中国2型糖尿病防治指南（2020年版）《中华糖尿病杂志》2021年4月 第13卷 第4期
4，中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识 《中华神经科杂志》 2017年8月 第50卷 第8期
