吃他汀后脚痛难忍，真相却出乎意料！服用他汀有哪些注意事项？
他汀是目前最有效的降脂药物以及稳定斑块的药物，在临床上应用非常广泛，对于冠心病、心绞痛、心肌梗死、脑梗死、支架植入术后、外周动脉严重狭窄等情况，即使血脂正常也需要长期服用，在心血管病高危人群根据评估使用能大大的降低心脑血管事件的发生率和病死率，是心脑血管疾病治疗的常用药物之一。
作者：纪文洋 龙海市第一医院心内科
来源：心路星尘
摄影：陈占彪
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半月前的一个门诊，今年60岁刚退休的老陈来复诊时告诉我，最近经常出现脚痛，行走感觉较无力。于是他百度了一下网上的文章，又仔细研究了说明书，自己判断应该是正在服用的他汀导致的，所以5天前就把他汀给停了。
我听了赶忙问他痛在哪里？小腿会痛吗？他说不会，主要是膝关节痛，上楼的时候迈不动腿，走路觉得双下肢没力气。我又追问总共疼痛多长时间了，他说其实2年前就有疼痛的症状了，只是最近比较明显。
老陈有高血压病史，体重约190斤，1年前因为反复胸闷住院时确诊为冠心病，冠脉造影检查发现他的心脏有2条大血管狭窄50%~65%，之后才开始服用阿司匹林以及他汀。
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而他所说的症状在服药之前就已经出现了，当然他汀类的药物是有可能出现肌肉酸痛或无力，但根据他所说的症状以及部位，显然骨性关节炎得可能性比较大，这在老年患者当中比较常见。
因为患者情绪比较紧张，之前又查了很多资料，非常担心是横纹肌溶解症，于是我查了肌酶并拍了膝关节的X线，结果不出所料，肌酶不高，而膝关节X线可以看到明显的骨质增生，关节腔变窄，结合症状证实了这个腿痛其实就是膝关节的病变，于是转骨科治疗。
他汀是目前最有效的降脂药物以及稳定斑块的药物，在临床上应用非常广泛，对于冠心病、心绞痛、心肌梗死、脑梗死、支架植入术后、外周动脉严重狭窄等情况，即使血脂正常也需要长期服用，在心血管病高危人群根据评估使用能大大的降低心脑血管事件的发生率和病死率，是心脑血管疾病治疗的常用药物之一。老陈有明显的症状，同时检查发现冠状动脉狭窄，毋庸置疑，这就是服用他汀的绝对适应证。
他汀治疗后，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C ）每降低1 mmol/L，主要心血管事件相对危险可以减少20%，全因死亡率则可以降低10%。现阶段我国使用的他汀有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、匹伐他汀等等，各有特点。很多人对于应用他汀都有疑虑，主要是担心它的副作用，其实，他汀还是比较安全的心血管药物，对于有适应证的患者来说，规范的使用他汀能明显减少意外事件的发生。
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绝大多数人对他汀的耐受性良好，不良反应发生率很低。当然，既然是药物，肯定有其相应的副作用，下面我们就来看看具体有哪些需要我们平时注意的：
1. 肝脏的安全性
这是很多人担心的问题，其实几十年的临床应用已经证实了他汀类药物还是很安全的。大型临床研究显示他汀类药物引起转氨酶升高的发生率很低，而且呈剂量依赖性（有临床意义的转氨酶升高约为1/10万）。对于转氨酶升高在正常值上限3倍以内的，可以在原剂量或减量的基础上进行观察，如果转氨酶升高3倍以上以及合并总胆红素升高时，应减量或停药，通常在减量或停药后肝酶水平即可下降。
2012年美国FDA修改他汀说明书，建议取消定期检查肝功能的规定，改为开始用药前和有肝功不良症状时检查。
但在国内，由于国情和人种不一样，我们还是建议在使用他汀类降脂药后 6~12 周检测肝功能，若正常每隔6~12个月监测一次。服药期间建议戒酒。
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2. 肌肉的安全性
就像本文开头的老陈一样，很多人一出现酸痛就担心是他汀所导致的，其实相当多都是因为其他疾病导致的。他汀所致肌损害主要包括肌痛、肌酶升高和横纹肌溶解。其肌肉副作用的原因主要是药物相互作用和遗传因素所导致的。
当然临床上有不同种类的他汀，肌肉安全性存在一些差别，目前临床试验结果显示，他汀相关肌病总体的发生率低，一般不需要监测肌酸激酶（CK）的水平，除非患者出现肌痛、肌无力等现象才需要考虑检查，当然一旦患者出现肌肉症状并伴CK>10倍的水平，这时应停止他汀类药物并给予相应的治疗。
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3. 肾脏的安全性
不同的他汀代谢途径不一样，同时对肾功能的影响也不同，目前一般认为，他汀对轻、中度慢性肾脏病的患者是没有影响的，而且还能减少死亡率和心血管事件的发生率，但是对于重度肾脏病变或透析得患者来说获益很少，因此慢性肾病并不妨碍他汀类药物的使用，但我们在临床上应该根据患者的肾功能水平来选择不同种类的他汀，阿托伐他汀、普伐他汀在肾功能不全时不需要调整剂量，瑞舒伐他汀在GFR<30 ml/min时，建议减量使用。
4. 对血糖的影响
在新发糖尿病风险方面，不同他汀没有差异，属他汀类效应，一般这种影响不大，同时在心脑血管疾病的一级和二级预防中，使用他汀类药物治疗时，对心血管疾病的总体益处远大于新增糖尿病的危险。
5. 认知功能异常及其他
认知功能异常多为一过性，发生概率不高。其他不良反应还包括头痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状，临床发生概率不大。
摄影：陈占彪
结语
总之，他汀类药物在临床多年的应用已经证明了它的安全性，对于明确诊断有心脑血管疾病的患者来说，只要有适应证而没有明显禁忌证，大多数都是应该口服他汀类药物进行治疗的，建议要定期随访复查，以明确服药后血脂水平是否达标，并注意有无相应的副作用，以便医生能够及时调整。
参考文献：
[1] 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)[J]. 中国循环杂志, 2016, 16(10):15-35.
