降血脂药--他汀类，怎么区分他们互相的差异
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他汀为降脂药物，属于HMG-CoA还原酶抑制剂，可降低TC、LDL-C、TG及VLDL水平，并有抗炎、抗氧化应激、保护血管内皮、稳定粥样硬化斑块等作用，临床可用于高脂血症及动脉粥样硬化性心血管疾病等。
01 长效他汀的区别
半衰期较短的他汀有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀普通制剂，半衰期长的他汀有氟伐他汀钠缓释片、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀。
曾因服用他汀出现过肌病者，或是不能耐受他汀者，可考虑间断给药或是隔日服用，可选半衰期相对较长的他汀如阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，或尽量选用诱发肌病可能性相对较小的他汀如氟伐他汀。
阿托伐他汀有较弱的降尿酸作用，合并高尿酸血症（HUA）的冠心病二级预防可优先使用，也优先选用于高胆固醇血症或动脉粥样硬化合并HUA者。
02 长效他汀使用的注意事项
1、肝损害的类效应
主要表现为转氨酶升高，为类效应，发生率约0.5-3.0%，呈剂量依赖性。多发生在开始用药后的3个月内。性别、年龄、他汀剂量或亲脂性、联合用药及有肝病史是他汀引起转氨酶升高的主要原因。
建议：
①他汀治疗开始前检测肝酶，看有无禁忌症。治疗开始后4-8周复查肝功能，3-6个月未达标者，应调整他汀剂量或种类，达标后每6-12个月复查1次。
注：美国推荐只在服用他汀前检测肝酶，此后只有当临床需要时才检测，用药后无需常规监测。与欧美国家不同，中国慢性乙型肝炎较多，仍推荐用药后常规定期监测肝酶。
②转氨酶升高在正常值上限3倍以内者，可在原剂量或减量的基础上进行观察，部分转氨酶可恢复正常。
③转氨酶升高达正常值上限3倍以上及合并总胆红素升高者，应减量或停药，可适当使用保肝药物。
④转氨酶高于10×ULN，认为出现了他汀的肝毒性，需停药并适当使用保肝药物。一般来说，停药后2-3个月内，转氨酶可恢复正常。
⑤尽量避免联合用药如对乙酰氨基酚、大环内酯类抗菌药、非诺贝特等。禁用于活动性肝病、不明原因转氨酶持续升高和任何原因肝酶升高超过3倍正常上限、失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭者。
2、新发糖尿病的类效应
他汀可引起胰岛素分泌减少，并增加外周胰岛素抵抗，可诱导肌肉疲劳和降低肌肉能量而使能量消耗减少，进而长期服用有增加新发糖尿病的风险，主要表现为空腹血糖及糖化血红蛋白水平升高、新发糖尿病及原有糖尿病血糖水平控制不佳，其为他汀的类效应，与大剂量他汀的使用、年龄、性别、空腹血糖升高、甘油三酯增高、BMI>30kg/m2、新发糖尿病或糖耐量异常及合并有高血压密切相关。
他汀对心血管疾病的总体益处与新发糖尿病风险之比是9:1，即他汀对心血管疾病的保护作用远大于新增糖尿病的风险。因此若他汀对血糖产生的不利效应相对较小（平均增加0.3%或更少），可调整他汀的治疗方案；若在他汀治疗过程中确诊为糖尿病，应减轻体重、合理饮食，必要时服用降糖药物。
3、与其他药物的相互作用
他汀均为有机阴离子转运多肽1B1（OATP1B1）的底物。
氟伐他汀主要经CYP2C9代谢；
阿托伐他汀为脂溶性他汀，主要通过CYP3A4代谢；瑞舒伐他汀90%以原型排泄，约10%经CYP2C9代谢；匹伐他汀不通过CYP3A4代谢，极少部分经过CYP2C9代谢，肝摄取时90%以上是经过有机阴离子转运多肽2(OATP2)进行的。
与CYP3A4强抑制剂克拉霉素、伊曲康唑联用时，阿托伐他汀日剂量不能超过20mg；与CYP3A4中等强度抑制剂氟康唑联用时，氟伐他汀日剂量不能超过20mg。
与OATP1B1抑制剂环孢素等联用时，瑞舒伐他汀日剂量不能超过5mg，氟伐他汀日剂量不能超过20mg。
环孢素、胆汁酸盐、硫酸盐、甲状腺素、甲氨喋呤等影响OATP2介导的匹伐他汀转运，尽量避免联用。
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