赵先生，男，64岁，患高血压多年，一直规律口服降压药治疗，平时血压控制得一直很稳定。几年前赵先生突感胸痛、憋气，舌下含服速效救心丸后没有明显缓解，家人赶紧将其送到医院，做了冠脉造影检查，被诊断为急性心肌梗死，以最快的速度安排了支架植入手术，术后遵医嘱进行冠心病二级预防。

术后赵先生恢复得很好，除了常规服用的降压药，一直坚持口服抗血小板类药物和辛伐他汀降脂预防治疗，此后没再出现胸痛、喘憋等不舒服的情况。

但是最近几天，赵先生感觉自己周身有些乏力，平时不活动还好，一活动起来就会感觉肌肉酸痛，感觉遛弯儿的时候都有点晃晃悠悠的，赵先生觉得不太对劲，赶紧去医院就诊咨询医生。

医生考虑是服用他汀类药物的副作用，先是建议赵先生停用辛伐他汀，改用血脂康继续降脂治疗；赵先生吃了半个月的血脂康，又反复出现之前的乏力症状，于是医生又将血脂康换为依折麦布口服。

但是服用依折麦布后，赵先生的血脂水平控制不良，于是医生又加用了一定量的阿托伐他汀来辅助降脂，这下赵先生的血脂可算稳定下来，之前的乏力、肌肉酸痛的症状也消失了。

脂代谢紊乱是导致动脉粥样硬化性心血管疾病的最重要因素，调脂便成为心血管疾病不可或缺的重要基础治疗。他汀类药物可谓是近几年异军突起的重要势力，是继阿司匹林后在心血管药物预防领域的又一重大进展。

其以卓越多样的疗效及相对较好的安全性，在各类降脂药中独占鳌头，在冠心病患者群体中获得广泛的使用。

他汀类药物的本质是一种酶抑制剂，能够阻断细胞内羟甲戊酸的代谢途径，从而使细胞内胆固醇的合成减少，增加细胞膜表面的低密度脂蛋白受体活性，加快转移血清中的胆固醇进入细胞内，进而起到降低血清中胆固醇水平的作用。

他汀类药物常见为阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀及氟伐他汀五大品种。可分为水溶性、脂溶性和脂水双溶性他汀。水溶性他汀主要包括普伐他汀、瑞舒伐他汀，这类他汀主要作用于肝脏细胞，选择性相对较强，对其他组织细胞副作用较小。

脂溶性他汀主要包括洛伐他汀、辛伐他汀等，可对全身细胞起作用，相对其他品种副作用较大。后者主要包括阿托伐他汀，同时具备较好的水溶性和脂溶性使其降脂能力更强，肌肉安全性也相对较高。

他汀类药物的临床应用较为广泛，可有效调节血脂，同时促进受损血管内皮细胞恢复，降低动脉粥样硬化发生率，是冠心病重要的预防措施。

其次，还可以降低糖尿病患者发生心血管疾病的风险，提高治疗糖尿病的效果，也能够改善心室重构以辅助改善血压。再者，对于提高骨密度、保护肾脏也有一定的作用。

尽管他汀类药物对于心脏病和高血脂患者有良好的疗效，但是长期服用此类药物的患者对于该类药物的不良反应同样不应该掉以轻心。在20多年的临床应用和实践中，他汀类药物也表现出不同程度的毒副作用，全世界范围内仍有散发的严重不良反应案例。

那么服用他汀类药物可能会导致哪些常见的副作用呢？

一、 他汀类药物的不良反应

上文提到他汀类药物具有良好的降血脂功效，大部分患者普遍对其有耐受性，但陆续有研究者报道其在肌肉、肝脏、神经、肾脏等方面的副作用。

1. 肌损害

肌肉系统相关症状是他汀类药物报道最常见、最显著的副作用，统称为他汀类药物相关肌病（SAMS）。发生率大约是每10万人服用人群中有1.5个人可能出现这种表现【1】，上文的赵先生出现的不良反应就是这一种。

临床上将这类肌病按临床表现的不同分为四个类型。第一种是肌病，泛指累及肌肉的肌病；第二种是肌痛，指存在肌肉疼痛无力的症状但肌酸激酶正常。第三种是肌炎，有肌肉症状和肌酸激酶升高，且与自身免疫机制相关；第四种是横纹肌溶解，这是最严重的一种，是指有较严重的肌肉症状和肌酸激酶显著升高（高于正常值上限的10倍）、血肌酐水平升高（通常有棕色尿和血红蛋白尿）。

发生这类副作用的机制可能与他汀类药物影响正常组织细胞中一些关键辅酶的生成，从而影响细胞内钙离子的正常交换，使细胞出现死亡。也可能通过细胞色素P450同工酶的代谢，而增加药物的肌毒性。

他汀类药物相关肌病的发生往往与以下因素相关。首先，60-65岁以上的老年人、女性、同时合并有糖尿病的患者、合并甲状腺功能减退的患者，服用他汀类药物时更易出现这类副作用。

再者用药剂量也与发病率相关，服用剂量越大，发生的概率越高；尤其是长期大剂量（80mg/d以上）使用辛伐他汀的患者出现肌损害的风险显著升高。

最后，药物的种类也与发生率有一定关系，研究发现，相对其他他汀类药物来讲，瑞舒伐他汀、辛伐他汀出现的肌损害的概率较高。

2. 肝功能损伤

他汀类药物对肝脏可能存在一定损害。这种损害可能与药物在肝脏通过肝细胞色素P450酶代谢相关，因此肝脏损害通常与药物使用剂量相关。临床上常表现为天门冬氨酸氨基转移酶（AST）和胆红素出现不同程度的升高，患者巩膜和皮肤可能出现黄染和乏力的感觉。

服用他汀后出现肝酶升高大于正常上限3倍的发生率大约在0.5%-2.0%，出现严重肝损害的情况极为少见，发生率仅为千分之一【2】。

3. 其他毒性

服用他汀类药物时还可能有极个别的患者会出现一系列神经类症状，如认知功能障碍、记忆力下降、健忘、多动症或攻击倾向等。还有部分患者会出现肾脏损害，如出现蛋白尿诱发急性肾脏病。但是这类毒副作用相对少见，相关研究中鲜有报道。

如果大家真的在长期服用他汀类药物过程中出现以上的表现，那应该怎么办呢？

二、 出现不良反应怎么办？

在现实生活中，出现上述相关不适，首先应该先确认是由于服药引起的新发症状。以肌损害来讲，即用药前没有出现，而用药后一段时间才出现的肌肉酸痛、乏力感，而且一般对称性出现在大肌肉群，呈持续发作，那么极有可能是由于服用他汀类药物导致的。

下一步，应当去医院及时检查。如果是肌损害，临床上主要通过检查肌酸激酶来间接判断肌肉受损伤的程度。如果仅有肌肉症状但是肌酸激酶没有异常，可以考虑停用他汀类药物1-2周，同时排除是否存在他汀类药物与其他药物相互作用的可能。如果停药后症状缓解，则认为该症状与服药相关。

如果有症状且肌酸激酶升高至正常上限的3-4倍【3】，症状轻者可以继续服药，同时监测肌酸激酶水平的变化，如果数值下降或较为稳定，则可在定期随访的前提下继续使用他汀类药物。如果肌酸激酶升高超过10倍，应立即停药，考虑其他药物替代治疗。

对于肝损害者，则应该定期监测肝功能。一般肝酶的轻度升高无需停药，可考虑适当减量，同时配合保肝药物治疗。如果转氨酶升高大于3倍，应停药监测肝功能，待肝功能恢复正常后考虑其他药物的替代治疗。

他汀类药物虽然有以上这些毒副作用，但相对来讲用药安全性还是很高的，只要我们服用他汀类药物时注意以下几件事，并及时引起关注和重视身体出现的这些非特异性表现，就可以尽量避免这些毒副作用发生。

三、 吃他汀记住这几件事，远离副作用

1. 选择合适的他汀类药物

不同品种的他汀类药物降脂效果不同，适用人群也相对不同。相同剂量下降脂强度最高且作用持续较为长久的当数瑞舒伐他汀，结合降脂效果和调脂外作用综合能力最强的要算是阿托伐他汀。

如果针对药物毒性来讲，有研究认为脂溶性他汀较水溶性他汀致病性更强。如果非要给不同品种的他汀排个序的话，有研究得出结论，几种他汀类药物的毒性顺序为西立伐他汀>辛伐他汀>氟伐他汀>阿托伐他汀>洛伐他汀【4】。

因此他汀类药物不应由患者随意自行加用，应该到医院就诊后，经由医生综合判断患者的情况后，合理选择药物进行对症治疗。

2. 遵医嘱按量服用

他汀类药物产生的毒副作用与用药剂量息息相关。有相关研究表明，在服用辛伐他汀 80mg/d用量的患者中，发生他汀类药物相关肌病的比例是同药物 20mg/d用量患者的20倍【3】。

如果确有必要进行高剂量服用以控制病情，应在定期监测肌酸激酶和肝肾功能的前提下进行。或者考虑用小剂量的他汀类药物辅以依折麦布控制血脂水平，有研究表明这样的治疗方案也能有效降低低密度脂蛋白的水平【3】。

3. 注意药物间相互作用

他汀类药物在体内的代谢过程主要依靠细胞色素P450酶，如果此时有其他药物也从相同的代谢途径进行代谢的话，会抢占P450酶的资源，出现僧多粥少的局面，而导致他汀类药物代谢减缓，相当于变相延长了药物的作用时间和强度。

有药代学研究证实【5】，用于治疗心绞痛的雷诺嗪、抗真菌类的酮康唑及降压的地尔硫卓类药物都会影响他汀类药物的代谢过程，应谨慎合用。

除此以外，同为降脂药的贝特类药物以及抗血小板的替格瑞洛和他汀类药物联用可能会导致严重的横纹肌溶解症，应该避免联用。

四、 小结

他汀类药物是当前最常用、最主要的降脂主力药物，是公认的能够降低冠心病患者死亡率和致残率的唯一药物。但是所有的药物都会有一定的副作用，不同品种的药物疗效也会存在细微的差别，他汀类药物也不例外。

他汀类药物的毒副作用主要集中出现在肌肉系统和肝脏，肌病常表现为乏力、肌肉酸痛；肝损伤常表现为肝酶升高、胆红素升高、巩膜和皮肤黄染等表现，可能需要停药或者更换其他他汀类药物。

尽管可能存在着以上的不良反应，大部分人群对他汀类药物还是能够普遍耐受的。在服用他汀类药物时，广大的患者一定要遵医嘱合理选择药物品种和剂量；同时服用其他药物品类的合并症患者，要关注不同药物之间是否存在相互影响、相互作用。

因此，长期服用他汀类药物的患者，一定要关注身体发出的警示信号，争取早发现、早处理，以免延误治疗时机，出现严重的药物不良反应。

参考文献：

[1] 宋媛媛,杜丽萍,王蕴怡,等. 他汀类药物在临床应用中的不良反应及产生机制[J]. 中国生化药物杂志,2016(1):174-177,182.

[2] 刘梅林. 了解这五点,不惧他汀副作用[J]. 大众健康,2022(9):58-59.DOI:10.3969/j.issn.1002-574X.2022.09.024.

[3] 王光裕,林鹏飞,焉传祝. 他汀类药物相关性肌病的发病机制和干预措施研究进展[J]. 中华内科杂志,2022,61(8):953-958.DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20210914-00642.

[4] 宋媛媛,杜丽萍,王蕴怡,等. 他汀类药物在临床应用中的不良反应及产生机制[J]. 中国生化药物杂志,2016(1):174-177,182.

[5] 钟登贤. 他汀类药物与其他药物的相互作用[J]. 医药前沿,2014(3):33-34.DOI:10.3969/j.issn.2095-1752.2014.03.025.