术后恶心呕吐（PONV）是手术后最常见的不良事件，其总发生率约为30%，神经外科手术等高风险人群可达到80%。PONV使患者满意度差、误吸风险增加、麻醉后恢复室（PACU）停留时间延长、意外入院可能性增加、医疗费用增加。以往常规通过术前禁饮禁食、使用止吐药物、放置胃肠引流管等方法来预防PONV的发生，采取预防性措施的同时需要对患者获益和潜在不良反应之间进行权衡。

兰州大学第二医院

贾海涛

患者一般情况

患者女性，48岁，身高160 cm，体重70 kg。

主诉双眼视力下降2年，加重半个月。

术前诊断：鞍区占位性病变。

拟行手术：经蝶窦垂体肿物切除术。

术前访视：患者无意识障碍、恶心呕吐、肢体活动障碍、抽搐、发热、胸闷气短等症状。既往无手术史，否认高血压、糖尿病、冠心病、癫痫病、哮喘病、晕动病史。无吸烟史、酗酒史。

术前检查：血常规、生化全项、凝血功能检测基本正常，垂体激素检测中发现垂体泌乳素水平显著升高，其他激素均处于正常范围，心电图及胸片检测均未见明显异常。术前MRI提示鞍区占位病变（30 mm×34 mm×25 mm），视交叉受压，海绵窦受侵。

手术方式

经鼻腔入路，蝶窦开窗，内窥镜下垂体肿瘤切除术，为目前应用最广泛的垂体肿瘤切除手术方式。患者全身麻醉后采取仰卧位，头部抬高15°~20°，术中为保持术野清晰，需要大量盐水冲洗并负压吸引。瘤体切除后脑膜补片或脂肪填补，术后鼻腔填塞明胶海绵止血。

麻醉过程

患者采取全身静脉麻醉，常规进行气管插管及机械通气。术前常规禁食、禁饮，术中生命体征平稳，患者麻醉未醒，带管进入PACU，进行常规监测，机械通气，患者生命体征平稳。

约15 min后患者突然苏醒，欲挣扎坐起，伴有明显的呛咳，同时有大量淡褐色液体自口中涌出300~400 ml，无固体成分。

此时患者清醒，能够配合指令，自主呼吸，心率增快。安抚患者，切换呼吸机为自主呼吸模式，嘱其深慢自主呼吸，观察2 min后，血氧饱和度为99%，生命体征平稳。口腔充分吸引异物后，拔出气管导管，改为面罩吸氧。此时患者对答配合，意识清醒，能安静平躺，自主呼吸。

持续观察30 min后，患者生命体征平稳，送回病房。PACU期间未使用任何药物，静脉补液约200 ml，拔管后再无恶心呕吐发生。

总结

术后反流、误吸的发生往往是由相关风险评估不足导致，以往围术期误吸风险评估多依赖于临床经验，超声影像学的快速发展为临床评估胃内容物和容量提供了便利，有利于预防术后恶心呕吐、反流误吸的发生。超声检查具有简便易行、灵活直观、无创无辐射的特点，可作为评估胃内容物常规影像学检查手段。

图像解读

胃窦部是超声检查最容易获取影像资料的部位，可以在超声下持续显影。在剑突下稍右侧矢状面的超声影像上，胃窦位于肝左叶右后方，胰腺的前方。

空腹时影像学表现为胃呈扁平状并且前后壁彼此贴近，呈现靶征或牛眼征。第一层薄的强回声区域对应黏膜-空气界面，第二层低回声区域对应黏膜肌层，第三层高回声区域对应黏膜下层，第四层最明显的低回声区域对应固有肌层，第五层强回声区域对应浆膜层，右侧卧位下为空腹影像学表现可排除饱胃。

清水、茶、苹果汁、黑咖啡及胃液等无渣清亮液体：影像学表现为均匀一致的低回声，随着胃内容物量的增加，胃壁逐渐变薄，胃窦逐渐膨胀，形状似卵圆形。液体一经吞咽进入胃窦内，多发的空气气泡在低回声充满液体的胃腔内呈现出高回声的点状现象，犹如星空征。

固体食物：影像学总体表现为强回声，质地不均匀呈磨玻璃样改变。在食物咀嚼和吞咽过程中混入大量空气，食物一经咽下，胃窦前壁内膜出现高回声线性区域，含气的固体食物使胃窦前壁呈现多发环晕伪像，使得胃窦后壁难以显像。

反流误吸风险评估

1. 侧卧、平卧位均显示胃窦空虚，诊断误吸风险低。

2. 仅右侧卧扫查到胃窦有液体小于100 ml，诊断误吸风险低。

3. 两种体位均显示有液体大于100 ml，诊断误吸风险高。

4. 任何体位扫查胃窦有固体食物，均为高风险。

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