经蝶垂体瘤切除术后脑脊液鼻漏、颅内感染和脑积水分流术后并发症，在李小勇脑脊液科重获健康
患者男，56岁，河南平顶山市人。
一、李小勇脑脊液中心入院前病史
患者于2019年6月17日在当地医院体检时行头颅核磁共振（图-1）检查发现垂体腺瘤，次日行增强扫描（图-2），见肿瘤位于鞍内、鞍上，向上方突入第三脑室内。
图-1：2019年6月17日头颅核磁
图-2：2019年6月18日增强核磁
5天后即2019年6月23日，在河南省平顶山市某医院，请外院的北京某医院专家行内镜下经蝶垂体廇切除术。术后当天意识清楚，复查头颅CT（图-3）可见肿瘤全切，脑室内及左额、左侧侧裂颅内积气，提示术中曾有脑脊液漏。
图-3：2019年6月23日头颅CT
内镜下经蝶垂体廇切除术后第2天即2019年6月25日，复查头颅CT（图-4）见颅内积气有所吸收。
图-4：2019年6月25日头颅CT
内镜下经蝶垂体廇切除术后10天发现鼻腔内漏液，考虑为脑脊液鼻漏，行腰大池引流术。
引流后患者脑脊液鼻漏消失，内镜下经蝶垂体廇切除术后20天复查头颅CT（图-5）颅内积气消失，脑室系统无扩张，当天拔除腰大池引流管。
图-5：2019年7月12日头颅CT
但拔管后2天即2019年7月14日，出现发热，再次行腰穿脑脊液化验考虑颅内感染。3天后即2019年7月17日，脑脊液细菌培养回报为鲍曼不动杆菌，再次行腰大池引流，并应用美罗培南、利奈唑胺等抗炎治疗。
内镜下经蝶垂体廇切除术后30天即2019年7月22日，复查头颅核磁共振（图-6）未见肿瘤残留，说明无手术问题。
图-6：2019年7月22日头颅核磁
随经抗炎等治疗，但仍有发热，脑脊液常规化验不正常。
经蝶垂体瘤术后1个月即2019年7月23日，拔除腰大池引流管（或因为引流已达1周，或因家属要求转院，医院规定必须拔管）后转往上级的河南省某三甲医院住院继续治疗。在给予美罗培南及头孢哌酮舒巴坦抗炎治疗1周后，体温好转。
转院后3天即2019年7月26日复查头颅CT（图-7）无颅内积气，脑室系统无扩张。
图-7：2019年7月26日头颅CT
因未再出现脑脊液鼻漏和床位紧张，转回当地的河南省平顶山的某解放军医院。经头孢哌酮舒巴坦联合氨曲南继续抗炎治疗半个月，一直无发热，停药观察。但停药后3天，再次出现发热、并出现再次脑脊液鼻漏，再给予腰大池引流（此时脑脊液培养提示为铜绿假单胞菌）。因脑脊液鼻漏复发、颅内感染迁延不愈，家属联系曾给患者切除肿瘤的北京某医院专家。
在内镜下经蝶垂体廇切除术后2月余即2019年8月26日，转入北京某医院继续治疗。入院后复查核磁共振（图-8）提示脑室系统无明显扩张，颅内无积气，且颅内未见明确感染病灶，入院后继续腰大池引流并输入抗生素治疗。
图-8：2019年8月27日头核磁共振
入院后13天即2019年9月8日，即垂体瘤切除术后78天，仍有脑脊液鼻漏，复查头部CT（图-9）提示脑室系统无明显变化，颅内无积气。
图-9：2019年9月8日头颅CT
因脑脊液鼻漏迁延20天未愈，在第1次内镜下经蝶垂体廇切除术后81天即2019年9月11日，再行内镜下经蝶的脑脊液漏修补术，术后当天复查头颅CT（图-10）未见异常。
图-10：2019年9月11日脑脊液漏修补术后头颅CT
虽术后脑脊液鼻漏消失，但脑脊液细菌培养仍提示为耐药的铜绿假单孢菌。医生给予静脉输入多粘菌素B，并通过腰大池引流管向椎管内注射多粘菌素B。
脑脊液鼻漏修补术后，经治疗16天后即2019年9月27日，患者连续1周体温正常，化验脑脊液正常，拔出腰大池引流管。
但拔除腰大池引流管后2天，出现头痛，精神变差，于2019年9月30日复查头颅CT（图-11）见脑室较前扩大，因此急诊行脑室腹腔分流术。术后当天查头颅CT（图-12）：引流管位置好，脑室较前缩小。
图-11：2019年9月30日分流术前头颅CT
图-12：2019年9月30日分流术后头颅CT
分流术后继续应用头孢吡肟及多粘菌素B抗炎治疗，分流后5天即2019年10月5日，复查头颅CT（图-13）未见异常。
图-13：2019年10月5日头颅CT
抗生素治疗1周后，停抗生素观察。但停药后3天，再次出现发热，腰穿脑脊液检查提示脑脊液白细胞计数稍升高，再次应用抗生素治疗，但发热症状无缓解，在之前给予垂体瘤切除术的专家推荐下，于2019年10月17日即垂体瘤切除术后4个月（118天），转入李小勇脑脊液中心治疗。
二、李小勇脑脊液中心治疗经过及结果
入院后患者体温38度，精神稍差，神志清楚，四肢可自主活动。复查头颅CT（图-14）呈分流术后状态，脑室缩小。虽然患者发热考虑分流后感染所致，但此时分流通畅，脑室缩小，家属要求暂时继续应用抗生素治疗。
图-14：2019年10月19日入院时头颅CT
抗生素治疗5天，患者体温较前增高，达38.5度，说明保守治疗无效。于2019年10月22日，即垂体瘤切除术后123天，即分流术后23天，拔除原脑室腹腔分流管，并行脑室外引流术。术后当天CT（图-15）呈术后改变，引流管头端位于左侧脑室额角内。术后第2天即2019年10月23日患者精神明显好转，引流出的脑脊液呈淡黄色（图-16）。
图-15：2019年10月22日术后头颅CT
图-16：2019年10月23日术后第1日
经抗炎等综合治疗后，术后第4天体温降至正常，精神进一步好转（图-17）。术后脑脊液细菌培养提示仍然为铜绿假单孢菌。
图-17：2019年10月25日
但术后第8天，即2019年10月29日因脑脊液引流不通畅，患者精神变差，头颅CT（图-18）见脑室扩大，引流管脱出脑室。
图-18：2019年10月29日头颅CT
当晚行脑室外引流管调整术，术后第2天（图-19）患者精神再次好转，术后第3天复查头颅CT（图-20）见脑室缩小。
图-19：2019年10月30日
图-20：2019年10月31日头颅CT
在我院术后治疗2周后，患者精神进一步好转，脑脊液颜色较前清透（图-21），脑脊液细菌培养未见细菌生长，说明在外院持续存在2个多月的耐药的铜绿假单胞细菌已被杀灭。
图-21：2019年11月7日术后2周
2019年11月11日，头CT（图-22）呈脑室外引流术后状态，病情平稳，再行脑室引流术。术后头颅CT（图-23）见引流管位置好，之后拔出脑室外引流管。
图-22：2019年11月11日头颅CT
图-23：2019年11月11日术后头颅CT
脑室引流术后2天，即2019年11月13日复查头颅CT（图-24）见左侧脑室缩小，右侧脑室稍扩张。
图-24：2019年11月13日头颅CT
脑室引流术后4天（图-25），患者精神进一步好转，脑脊液引流通畅，脑脊液呈淡黄色。
图-25：2019年11月15日
脑室引流术后11天，患者无不适，复查头颅CT（图-26）见脑室恢复正常大小，左右脑室对称。
图-26：2019年12月22日头颅CT
2020年1月8日复查头颅CT（图-27）后进行了脑室腹腔分流术。
图-27：2020年1月8日头颅CT
脑室腹腔分流术后5天，即2020年1月13日复查头颅CT（图-28）未见异常。
图-28：2020年1月13日头颅CT
经过李小勇脑脊液科2月余的治疗。恢复自理能力，精神饱满，能单独站立，但走路稍不稳需人扶着（图-29、图-30）。
图-29：2020年1月19日出院时
图-30：2020年1月19日
三、出院后随访
出院后40天即2020年2月28日，出院时走路不稳需人扶着变为能独自走路，走路基本正常（图-31）。
图-31：2020年2月28日
（完）
